SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon : ASEP ALI BUNI

Jabatan : DIREKTUR

Alamat Tempat Tinggal : Kp. Mekarmulya, RT/RW: 004/003, Desa Mekarmulya,

Kecamatan Cimarga, Kab. Lebak, Banten.

Selaku Penanggung Jawab atas nama dari :

Nama Perusahaan : PT. BANTEN MULTIMEDIA MANDIRI

Alamat : Jl. RH Sukadiningrat No. 44L, Kelurahan Muara ciujung Timur,

Kecamatan Rangkasbitung, Kabupaten Lebak, Banten.

Lokasi Usaha : Jl. RH Sukadiningrat No. 44L, Kelurahan Muara ciujung Timur,

Kecamatan Rangkasbitung, Kabupaten Lebak, Banten.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menyampaikan dokumen dan data-data untuk proses perizinan atau tanda usaha yang
diserahkan telah sesuai dengan keabsahan dan kebenaran aslinya atau ketentuan
perusahaan/permohonan, apabila dikemudian hari ternyata dokumen dan rata-rata tidak benar,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
2. Selaku pemohon/pemegang izin atau tanda daftar usaha bersedia mematuhi ketentuan
perundang-undangan yang berlaku dan apabila melanggar kami bersedia untuk dicabut dan
dibatalkan perizinan atau tanda daftar usaha, dan bersedia menerima sanksi lain sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada tanpa paksaan dari pihak manapun.

Rangkasbitung, 13 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

ASEP ALI BUNI

Direktur