Anda di halaman 1dari 1

Jl .Medan – Tebing Tinggi Km.44 Sei Sijenggi, Kec. Perbaungan, Kab. Serdang Bedagai, Sumatera Utara.

Email: kesumabangsabengkel@gmail.com, Telp. 082165126081

GERAKAN NASIONAL PEDULI CATATAN MEDIS No periksa :


DAN CEGAH KANKER SERVIKS PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS Tanggal : / /20

I. IDENTITAS PESERTA
a. Nama : Umur Th Nama Suami :
b. Suku bangsa : Agama :
c. Alamat : Rt. Rw. Telp.
d. Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kodya : Prov :
II. RIWAYAT IDENTITAS
a. Status kawin klien : belum/sudah hubungan seks menikah sekali menikah ke janda
b. Status kawin suami : menikah ke x
c. Pendidikan klien : tidak sekolah tdk tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SLTA/PT
d. Pendidikan suami : tidak sekolah tdk tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SLTA/PT
e. Pekerjaan klien Pekerjaan Suami :
III. RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI
a. Usia pertama haid : th Hari pertama Haid terakhir : tgl. / /20 Menopause. Umur th
b. Usia pertama kawin : th Siklus Haid : teratur tdk teratur
c. Usia pertama hamil : th Jumlah melahirkan x , keguguran x
d. KB : tdk pernah pernah : Pil Suntik Susuk Spiral Steril kondom lain
e. KB saat ini : Pil Suntik Susuk Spiral Steril kondom lainnya
f. Pap Smear : tdk pernah pernah th IVA: tdk pernah pernah th
g. Merokok : tidak ya batang/hari Suami merokok tidak ya batang/hari
IV. RIWAYAT KANKER DALAM KELUARGA
a. Ada keluarga yang kena kanker : tidak ada siapa ...........kanker apa ..........
V. KELUHAN
a. Keluar banyak cairan dari kemaluan/keputihan ya tidak
b. Sakit nyeri di perut bagian bawah/panggul ya tidak
c. Pendarahan bila/setelah senggama ya tidak
d. Pendarahan diluar haid ya tidak
e. Lain-lain ...............................................
VI. HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM METODE IVA (diisi oleh petugas medis) : gambarkan SSK dan kelainan yang
ada (polip, kondiloma, ovula naboti, dll.)
a. Curiga kanker : tidak ya dirujuk ke
b. Pemeriksaan SKK : tampak tidak tampak anjuran pap smear
c. Pengambian pap smear : tidak ya endo serviks ektoserviks
d. Hasil IVA : negative/normal Periksan berkala : 1, 2, 3, 4, 5 tahun
Radang/servisitis ringan sedang berat
Rujuk diobati ...............
Positive anjuran segera krioterapi
Positif Lesi luas /> 75% rujuk
Positif Lesi luas > 2 mm dari Prop Krio Ti p rujuk
e. Hasil lain :
IMS (infeksi manual seksual) lainnya ................... : Rujuk diobati .............
Diperiksa tanggal : / /20 di : oleh : dr/bidan/prwt................. Tanda tangan ................

VII. KRIOTERAPI(diisi oleh petugas medis) :


a. Dilaksanakan tanggal / /20 di : oleh : dokter ......................... Tanda tangan ...............
b. Menggunakan Prop Krio Tip datar kerucut superficial kerucut dalam
c. Pemberian antibiotic profilaksis selama 7 hari Doxycycline : 100 mg lainnya ..........
d. Menjelaskan keadaan yang mungkin dialami sesudah krioterapi :
Tidak sanggama selama 30 hari keputihan adanya demam kapan harus kembali
- Kontrol : tanggal / /20 ..