Anda di halaman 1dari 1

KLAIM NON KAPITASI BULAN MARET 2018

KLINIK KESUMA BANGSA

Nomor : 900/SK/1259/04/2019

Pada hari ini jum’at Tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (08-
04-2019), kami masing-masing :

1. Asri Wijayati M, Verifikator Bidang Penjaminan Manfaat Primer Unit MPKP BPJS
Kesehatan Cabang Lubuk Pakam, slanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Yolanda Apriliza , Pegawai Klinik Kesuma Bangsa bagian Administrasi, selanjutnnya
disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK KEDUA telah mengajukan tagihan klaim non kapitasi kepada sebagai
berikut :
No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan Kasus Biaya Ket
1 Rawat Inap
2 Persalinan Maret 2 Rp. 1. 400.000
3. ANC Februari 1 Rp. 50.000
Januari 1 Rp. 50.000
4 PNC Maret 1 Rp. 25.000
5 Protesa Gigi
6 KB Suntik
7 KB IUD/Implant
8 IVA
9 Lain-lain
TOTAL Rp 1.525.000

Dan PIHAK KEDUA dengan ini juga menyatakan bahwa MASIH ADA klaim susulan
dengan sebagaimana terlampir.
Sei Sijenggi, 08 April 2019
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( Asri Wijayati M ) (Yolanda Apriliza)