Anda di halaman 1dari 1

BPJS

DAFTAR BUKTI KUNJUNGAN PASIEN BPJS


PPK TK I UMUM/GIGI : ..............................
BULAN/TAHUN : ..............................

DIAGNOSA RUJUKAN
UMU P/I TANDA
NO TGL NO. KARTU (KPK) NAMA PASIEN L/P NAMA PESERTA (Sesuai dgn R.JALAN R. INAP
R S/A TANGAN
ICPC) (OP) (IP)