Anda di halaman 1dari 1

KEPUTUSAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


NOMOR :

Yang berntandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Ade Rahma Dwiyanti


2. NIP : 19730807 201412 2 001
3. Pangkat/golongan ruang :

4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kec. Carenang


5. Dinas/Badan /Kantor : UPTD Puskesmas Kec. Carenang

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Nama : dr. Mochammad Rifki Maulana
2. NIP : 19910914 201903 1 002
3. Golongan Ruang :
4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI SERANG
b. Nomor : 813/Kep.163-Huk.BKPSDM/2019
c. Tanggal : 01 Maret 2019
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Maret 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 18 Maret 2019

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Serang, 18 Maret 2019


YANG MEMBUAT PERNYATAAN
.............................................................................

Dr. Ade Rahma Dwiyanti


NIP. 19730807 201412 2 001 1 008