PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPTOMULYO
Jl. Kol.Sugiono.VIII/64 Telp. (0341)329918 Malang
e-mail : pkmciptomulyo@gmail.com
MALAN G Kode Pos : 65148

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. EDY DWITANTO

N I P : 19730630 200604 1 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Ciptomulyo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Penerima Tambahan Penghasilan Pegawai bulan
November 2019 bagi PNS dilingkungan Puskesmas Ciptomulyo Kota Malang telah
dihitung dengan benar dan berdasarkan daftar hadir kerja Pegawai Negeri Sipil pada
Puskesmas Ciptomulyo.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran uang makan tersebut, saya
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Umum Daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 3 Desember 2019

Kepala Puskesmas Ciptomulyo
Kota Malang

dr. EDY DWITANTO

Penata Tk.I
NIP. 19730630 200604 1 012