YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Urip Sumoharjo KM. 05 Telp. (0411) 443280, Fax (0411) 432730 Makassar 90231

FORMULIR PENGURUSAN IJAZAH DOKTER

Nomor : /K.02/FK-UMI/ / 2018

Disi dengan huruf balok

1. Nama (sesuai Ijazah terakhir) : ……………………………………………………….

2. Tempat / tgl lahir
3. No.Induk mahasiswa
4. Program Studi
5. Tgl.Yudisium Profesi Dokter
6. Tgl Sumpah Dokter
7. Nomor Alumni
8 Indeks Prestasi Komulatif (IPK) : ……………………………………………………….
9. Judul Skripsi/Karya Tulis Ilmiah
9. Alamat lengkap / Telepon /Hp
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: Profesi Dokter
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
: ………………………………………………………
……………………………………………………….

Kasubag. Kemahasiswaan Makassar, ………………….2018

dan Alumni FK – UMI Mahasiswa Ybs,

Bahariawan Batanghari, SE _____________________________

Mengetahui
a.n.Dekan
Wakil Dekan I

Dr.dr. H. Nasrudin AM, Sp.OG(K), MARS

Lampiran :
a. Foto Copy Ijazah SLTA beserta Daftar Nilai yang telah dilegalisir
b. Foto Copy Ijazah S.Ked beserta Daftar Nilai yg telah dilegalisir
c. Pas photo terbaru hitam putih ( Foto Toga pakai jambul /untuk wamita pakai
jilbab) ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar
d. Foto Copy Surat Keterangan Wisuda
e. Surat Keterangan Bebas SPP/BPP, POMD & IKA dari FK-UMI
f. Surat Keterangan Bebas Pustaka ( Fakultas Dan Universitas )
g. Ket. Lulus Ujian Komptensi Mahasiswa Program Profesi Dokter (UKMPPD)
h. Data Kepanitraan Klinik pada Program Profesi yang telah dilulusi.
i. Surat Bukti Sumpah Dokter

Catatan :
Pengusulan pembuatan Ijazah diperkirakan membutuhkan waktu selama 2(dua) bulan
setelah berkas usulan dinyatakan lengkap,memenuhi syarat dan diterima oleh Biro
Administrasi Akademik dan Kerjasama (BAA-K)UMI
 TANDA TERIMA BERKAS IJAZAH PROFESI DOKTER
Nomor : /K.02/FK-UMI/ /2018

1. Nama
2. Tempat / tgl lahir
3. Stambuk
4. Tanggal Yudisium
5. Nomor Alumni
6. IPK
7. Alamat / Tlp/Hp
: ………………….………………………………………
: ……………………….…………………………………
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: …………..
: …………..
: ………………………………………………………….

+++++++

Benar telah menyerahkan berkas pengusulan ijasah Dokter

Foto Foto Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4 3x4 3x4

Hitam Hitam Hitam Hitam Hitam

Putih Putih Putih Putih Putih