Anda di halaman 1dari 11

BAB I

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Nomor RM : 915369
Umur : 55 tahun
Alamat : Cipinang Tengah, Jatinegara
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 29-07-2018
Ruangan : Cendana 2

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kaki bengkak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Kaki bengkak 5 hari SMRS, dan terasa panas pada kaki, pasien
mengeluhkan sesak nafas yang mencul tiba-tiba saat berbaring dan membaik
dengan posisi duduk, pasien saat tidur dengan posisi setengah duduk, terdapat
batuk pada malam hari, pasien saat jalan 10 meter sudah tidak kuat, harus
istirahat terlebih dahulu lalu membaik. Pasien mengeluhkan perut kembung yang
munculnya bersamaan dengan bengkak pada kaki, serta nafsu makan yang
menurun, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pada tahun 2014 pasien di
diagnosis “lemah jantung”. Pasien mengeluhkan jarang BAK yaitu 1x/hari
dengan jumlah yang sedikit dan sulit BAB saat ngeden menjadi pusing dan
pandangan menjadi gelap.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
jantung sejak 2014 dengan di diagnosa “lemah jantung”. Pasien tidak rutin

1
kontrol untuk berobat, dan pasien juga memiliki riwayat hipertensi derta DM II
sejak 2014.
Riwayat Pengobatan
Konsumsi obat anti diabetik selama 6 bulan dengan Metformin 1x sehari,
dan insulin, dan telah berhenti minum obat.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien disangkal. Riwayat anggota yang memiliki penyakit jantung, hipertensi,
DM II disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien memiliki kebiasaan merokok sampai saat ini tetapi dengan jumlah
yang sedikit.

III. PEMERIKSAAN UMUM


A. Keluhan Umum
Perasaan nyeri : Compos Mentis
Anemia : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Edema : Ada

B. Keadaan Peredaran Darah


Tekanan : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit

C. Keadaan Pernafasan
Frekuensi : 24 x/menit

IV. Pemeriksaan khusus


Kepala
Bentuk : Normal

2
Nyeri tekan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Muka
Otot : Normal
Kel. Kulit : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Kakhesia : Tidak ada
Kel. Parotis : Normal
Hidung
Bentuk : Normal
Lendir : Tidak ada
Darah : Tidak ada
Meatus : Normal
Mata
Ikterus : -/-
Reflex cahaya : +/+
Pupil : Isokor
Kornea : Jernih
Konjungtiva : Normal
Telinga
Cairan : -/-
Pendengaran : N/N
Leher
Inspeksi : Normal
Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB, massa (-), nyeri tekan (-)
JVP : Tidak terlihat
Axilla
Tidak ada pembesaran KGB

3
Thorax Depan
Cor
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dada simetris dan dinamis, ictus
cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba pulsasi pada ictus cordis, heaving (-), thrill(-)
Perkusi : Batas jantung kanan; linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri; ICS 5 linea axillaris anterior, pinggang
jantung; ics 3 PSL sinistra.
Auskultasi : S1, S2 dbn, S3 (-), Gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi : inspirasi ekspirasi statis dinamis bilateral simetris
Auskultasi : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki, -/-
Palpasi : Fremitus taktil dan vocal1
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Abdomen
Inspeksi : Perut buncit, ascites
Auskultasi : Timpani
Palpasi : NTE (-), NT (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-), massa
(-)
Perkusi : Shifting dullness (+)
Regio Inguinal dan Genital
DBN
Ekstremitas Atas dan Bawah
Edema tungkai : +/+
Akral hangat : +/+

4
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 29/07/2018
Hematologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 12,3* 13.0-16.0 g/dL

Hematokrit 37* 40 – 48 %

Leukosit 5,7 5-10 103 /L

Trombosit 188 150 – 400 103 /L

Kimia Klinik
Gula darah
GDS 151 < 200 mg/dL
Ureum 160* 10-50 mg/dl
Kreatinin 2,8* 0,5-1,5 mg/dl
Estimasi GFR 2,4* >=90 ml/min/1.73
(CKD-EPI) m2 mg/dl

Tanggal 31/07/2018
Kimia Klinik
Lemak Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
Cholesterol Total 160 <200 mg/dl
Cholesterol HDL- 30* 35-55 mg/dl
Direk
Cholesterol LDL- 106 <160 mg/dl
Direk

5
Trigliserida 96 <200 mg/dl
Renal Fungsi Test
Ureum 156* 10-50 mg/dl
Creatinine 2,4* 0,5-1,5 mg/dl
Estimasi GFR(CKD- 29 >=90 ml/min/1.73
EPI) m2 mg/dl

Kimia Klinik
Asam urat 16,5* 3,4-7,0 mg/dl
GDP 123* 70-110 mg/dl
GD2PP 159* <140 mg/dl

Tanggal 01/08/2018
Kimia Klinik

Elektrolit
Natrium 137 135 – 147 mg/Dl
Kalium 4,0 3.5 – 5.0 mg/dL
Klorida 104 94 – 111 mg/dL

Kimia Klinik
Asam Urat 16,3* 3,4-7,0 mg/dl

EKG

6
7
Radiologi

Kardiomegali + Aorta kalsifikasi

8
VII. RESUME
Laki-laki 55 tahun dengan keluhan edema tungkai 5 hari SMRS, dan terasa
panas pada kaki, PND (+), orthopnea (+), dan membaik dengan posisi duduk,
pasien saat jalan 10 meter sudah tidak kuat. Perut kembung 5 hari SMRS, nafsu
makan yang menurun. Pada tahun 2014 pasien di diagnosis “lemah jantung”.
BAK 1x/hari dan sulit BAB. Riwayat HT (+), DM II (+). Pada pemeriksaan fisik
di dapatkan edema pada tungkai kanan kiri, dan di sertai esites.
Pada pemeriksaan fisik batas jantung kanan; linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri; linea axillaris anterior, pinggang jantung; ics 3 PSL sinistra.
Terdapat ascites dan edema tungkai kanan dan kiri. Pemeriksaan laboratorium
Hb 12,3 g/dl, Ht 37%, Ur 160 mg/dl, kreatinin 2,8 mg/dl, Estimasi GFR 2,4
ml/min/1.73 m2 mg/dl, Cholesterol HDL-Direk 30 MG/DL, asam urat 16,4
mg/dl, GDP 123 mg/dl, GD2PP 159 mg/dl. Pada EKG terdapat RAE, LVH,
iskemik high lateral. Pada rontgen thorax di dapatkan kesan kardiomegali + aorta
kalsifikasi.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK


Kesadaran : CM
Tekanan darah : 100/60 mmHG
Nadi : 64 x/ menit
Respirasi : 24 x/ menit
Suhu Axilla : 37 C
IX. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Kerja : CHF
Diagnosis Banding : Pulmonary edema

X. PENATALAKSANAAN
Masuk Rumah Sakit POLRI
Tanggal 29/07/2018
IVFD RL 7 tpm
Inj. Lasix 2x1 amp
PO Ambroxol 3x1

9
PO Spironolaktone 1x25mg
PO Bisoprolol 1x2,5mg
PO Candesartan 1x8mg
PO Aspilet 1x80mg
Tanggal 30/07/2018
Inj. Lasix 2x1 amp
PO Ambroxol 3x1
PO Spironolaktone 1x25mg
PO Bisoprolol 1x2,5mg
PO Candesartan 1x8mg
PO Aspilet 1x80mg
Tanggal 31/07/2018
Inj. Lasix 2x1 amp
PO Ambroxol 3x1
PO Spironolaktone 1x25mg
PO Bisoprolol 1x2,5mg
PO Candesartan 1x8mg
PO Aspilet 1x80mg
Tanggal 01/08/2018
Inj. Lasix 2x1 amp
PO Ambroxol 3x1
PO Spironolaktone 1x25mg
PO Bisoprolol 1x2,5mg
PO Candesartan 1x8mg
PO Aspilet 1x80mg
Tanggal 02/08/2018
Inj. Lasix 2x1 amp
PO Ambroxol 3x1
PO Spironolaktone 1x25mg
PO Bisoprolol 1x2,5mg
PO Candesartan 1x8mg

10
PO Aspilet 1x80mg

XI. RENCANA DIAGNOSTIK


- Pemeriksaan Natriuretik Peptides; NT-pro BNP, BNP
- Echocardiography

XII. RENCANA MONITORING


- Vital sign
- Balance cairan
- Keluhan

XIII. PROGNOSIS
- Quo ad Vitam : Dubia ad malam
- Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
- Quo ad Fungsionam : Dubia ad malam

11