Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PEMERINTAH PROVINSI DAERAH

AKARTA PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320 J A K A R T A 14320 J A K A R T A 14320

Ruangan / Poli : Tanggal : Ruangan / Poli : Tanggal : Ruangan / Poli : Tanggal :


Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Obat
Tidak Tidak Tidak
Ya, Nama Obat Ya, Nama Obat Ya, Nama Obat

R/ R/ R/

Nama Pasien : H Nama Pasien : H Nama Pasien : H


No. Rekam Medik : T No. Rekam Medik : T No. Rekam Medik : T
K K K
Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :
P P P
Berat Badan : Berat Badan : Berat Badan :
Nama Dokter : Nama Dokter : Nama Dokter :
SIP Dokter : SIP Dokter : SIP Dokter :
TELAAH RESEP TELAAH RESEP

NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK


1 Kejelasan Tulisan Dokter 1 Kejelasan Tulisan Dokter
2 Benar Nama Pasien 2 Benar Nama Pasien
3 Benar Nama Obat 3 Benar Nama Obat
NCR 3 PLY UK. ¼ F4, 50 4 Benar Dosis Obat 4 Benar Dosis Obat
5 Benar waktu dan frekuiensi Pemberian 5 Benar waktu dan frekuiensi Pemberian
SET/BUKU (HALAMAN KE 2 6 Benar cara pemberian 6 Benar cara pemberian
& KE 3 BOLAK-BALIK) 7 Benar Indikasi 7 Benar Indikasi
8 Ada tidaknya PolyFarmasi 8 Ada tidaknya PolyFarmasi
9 Ada tidaknya duplikasi obat 9 Ada tidaknya duplikasi obat
10 Efek samping yang mungkin terjadi 10 Efek samping yang mungkin terjadi
11 Interaksi obat yang mungkin terjadi 11 Interaksi obat yang mungkin terjadi
12 Kadarluarsa obat 12 Kadarluarsa obat

PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP


PERUBAHAN RESEP PETUGAS PERUBAHAN RESEP PETUGAS
DISETUJUI DISETUJUI
TERTULIS MENJADI FARMASI TERTULIS MENJADI FARMASI

Pasien sudah memahami penjelasan informasi obat yang Pasien sudah memahami penjelasan informasi obat yang
diterima diterima
Pertugas Farmasi Pasien Pertugas Farmasi Pasien

( ) ( ) ( ) ( )