ANGKET DETERMINAN KUALITAS REKAM MEDIS

PELAYANAN GASTROENTERITIS ACUTE (GEA) PADA ANAK

DI RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG
Kode : Angket kual
Pemilik RS : Pemerintah Swasta (keagamaan dll)
Nama Pimpinan RS :
Alamat :
Wilayah kota :
Nomor berkas RM Urolithiasis :
Nama Pasien :
Nama PENELITI :
No. telepon rumah peneliti :
Tanggal Pengumpulan Data : s/d

Rekaman RM Gastroenteritis Acute pada anak disebut berkualitas bila

menghasilkan interaksi faktor :
A. Persentase Analisis Kualitatif
B. B1 * A.K Administratif (AkLa)
C. B2 * A.K.Medis (AkMed)

A. Persentase Analisis Kualitatif

Analisis Kualitatif (AKl) diperlukan untuk memastikan kelengkapan RM.
AKL terdiri dari dua tahap yaitu analisis kualitatif administratif dan medis.
Analisis Kualitatif Administratif menganalisis kualitas RM GEA ditinjau dari
6 sudut kelengkapan nya yaitu :

B1. Analisis Kualitatif Administratif (AKLA)

1. Kejelasan masalah & kondisi/diagnosis
2. Masukan konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Informed consent (“persetujuan tindakan medis”)
5. Telaah rekaman : mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku, hindari
sindiran, pengisian tidak senjang, tinta, catatan jelas.
6. Bila ada informasi medis yang memerlukan ganti rugi
Analisis Kelengkapan Informasi Pemanfaatan Kelengkapan
Informasi (Analisis Kualitatif
Medis)
Kolom kiri Kolom kanan
1. Kejelasan masalah & Apakah dalam RM GEA ada
kondisi/diagnosis kejelasan antara masalah dan
yaitu adanya hubungan yang jelas kondisi/diagnosis pasien ?
antara 1 = tidak
 informasi dari pasien dengan 2 = ya
tindakan yang dilakukan. Contoh :
a) Pasien mengeluh sakit perut,
BAB mencret, muntah, tidak
nafsu makan, demam dan mual.
b) Pasien datang ke RS dengan
alasan sakit tertentu di RM GEA
ada tindakan pertolongan atau
pengobatan untuk sakit tertentu
itu.
2. Masukan Konsisten:
Adanya hubungan antara data dalam
Apakah dalam RM GEA terdapat
RM GEA dengan informasi tentang
masukan yang konsisten?
kondisi pasien. Contoh :
1 = tidak
Bila dikatakan menderita GEA harus
2 = ya
ada keluhan BAB mencret dan
muntah.
3. Alasan pelayanan: Apakah dalam RM GEA ada
Setiap pelayanan yang diberikan kejelasan alasan pelayanan pasien?
harus jelas alasan yang 1 = tidak
mendasarinya. Contoh : 2 = ya
Dilakukan tes darah untuk
mengetahui keseimbangan
elektrolit.
4. a. Informed consent : 4. b. Bila jawaban “ya”, apakah
Diberikan bila ada tindakan medis dalam RM GEA ada informed
khusus yang memerlukan alternatif consent dan alternatif yang
lainnya yang tersedia serta memenuhi kriteria dan ditanda
dijelaskan secara tertulis. Alternatif tangani pasien (atau wali) ?
yang diambil ditandatangani pasien/ 1 = tidak
keluarga. 2 = ya
Apakah pasien memerlukan tindakan
medis khusus ?
1= tidak (lanjut ke no. 5.1)
2 = ya
Telaah rekaman : dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan
mempunyai kondisi yang baik :
1.1 Mutakhir
1.2 Tulisan terbaca
1.3 Singkatan Baku
1.4 Menghindari sindiran
1.5 Penigisian tidak senjang
1.6 Tinta
1.7 Catatan jelas
1.8 Informasi ganti rugi
5.1. Mutakhir: 5.2. Tulisan terbaca :
Informasi dalam RM GEA dicatat Dapat terbacanya masukan
segera, tidak ditunda sampai hari informasi berupa abjad dan angka
berikutnya. Bila ada korespondensi yang ditulis dalam RM GEA.
medis untuk pihak luar dikerjakan
dalam waktu kurang dari 4 hari. Apakah dalam RM GEA tulisan
tenaga kesehatan terbaca ?
Apakah dalam RM GEA informasi 1 = tidak
bersifat mutakhir ? 2 = ya
1 = tidak
2 = ya
5.3. Singkatan baku: 5.4. Hindari sindiran:
Penggunaan peristilahan medis yang Tulisan medis di RM GEA tidak
sudah disepakati dalam dunia kesehatan saling menjatuhkan sesama rekan.
dan/atau di sarana pelayanankesehatan
ini. Apakah dalam RM GEA ada kata
sindiran terhadap rekan sejawat ?
Apakah dalam RM GEA digunakan 1 = tidak
singkatan baku ? 2 = ya
1 = tidak
2 = ya
5.5. Pengisian tidak senjang (gap): 5.6. Tinta:
Pencatatan dilakukan setiap pasien ke RM GEA hanya menggunakan tinta
RS tanpa adanya kekosongan meski warna biru atau hitam dalam
dalam keadaan darurat sehingga dapat penulisan. Khusus untuk suhu,
dipertanggungjawabkan. nadi, pernapasan (grafik) boleh
menggunakan warna merah atau
Apakah dalam RM GEA pengisian hijau.
ditulis secara tidak senjang ? Apakah rekaman dalam RM GEA
1 = tidak menggunakan warna standar tinta
2 = ya secara benar ?
1 = tidak
2 = ya
5.7. Catatan jelas: 5.8.1 Informasi ganti rugi:
Kelengkapan informasi RM GEA Bila kondisi/penyakit memerlukan
berdasarkan urutan khronologis sesuai ganti rugi termasuk misalnya akibat
tahapan kunjungan dan pemberian risiko kerja yang merugikan pasien
pelayanan kesehatan sehingga atau bila keadaan sekarang akan
informasi medis jelas dan mudah mendapat penggantian biaya
dipahami. berobat.

Apakah dalam RM GEA catatan ditulis Apakah dalam RM GEA ada

secara kronologis sehingga jelas ? catatan yang menunjukkan bahwa
1 = tidak pasien adalah pegawai/buruh?
2 = ya 1 = tidak, lanjut ke no. 6
2 = ya
5.8.2. Bila 5.8.1 di jawab “ya”, adakah 5.8.3. Bila 5.8.2 di jawab “ya”,
informasi bahwa pasien menderita apakah ada informasi dalam RM
cedera dalam tugas atau mengalami GEA tentang ganti rugi
kesakitan pada saat bekerja? (kompensasi) dari badan usaha/
1 = tidak kantor/majikannya ?
2 = ya 1= tidak
2= ya

6. Apakah ada informasi dalam RM GEA tentang penanggung biaya pasien ?

1 = tidak
2 = ya

B.2 Analisis Kualitatif Medis (AKMED)

Akmed merupakan upaya pemantauan kelengkapan RM dari tinjauan
keberadaan informasi pelayanan medis tambahan (ekstra) bila kondisi pasien
menunjukkan adanya komplikasi atau kondisi lain yang buruk/ berisiko.
Semakin cepat resiko dideteksi, semakin cepat rujukan dapat diupayakan dan
semakin tinggi kemungkinan hidup bagi pasien urolithiasis.

1. Penilaian Pasien GASTROENTERITISACUTE (GEA)

1a. Usia 1b. RT Usia beresiko

Hidup, nyawa. Lama waktu hidup atau Bila pasien GEA usia 1-15 tahun. Apakah
ada (sejak dilahirkan atau diadakan) dalam RM GEA ada informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
Apakah dalam rekam kesehatan GEA 1 = tidak
(RM GEA) ada keterangan tentang usia 2 = ya
pasien? 9 = tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
2a. Keluhan 2b. RT Keluhan

Gejala pada pasien GEA yaitu terdapat Bila pasien GEA terdapat BAB mencret,
BAB mencret, muntah sehari lebih dari 3 muntah sehari lebih dari 3 kali demam dan
kali demam dan merasakan nyeri. merasakan nyeri. Apakah ada informasi
“ekstra?”
Apakah dalam RM GEA terdapat 0 = bukan kasus ini
laporan gejala yang dirasakan pasien? 1 = tidak
1= tidak 2 = ya
2= ya 9 = tidak ada keterangan
3a. Riwayat Perawatan 3b. RT Riwayat Perawatan
Cerita perawatan yang pernah dialami Bila pasien pernah melakukan perawatan
oleh pasien pada saat perawatan. lain. Apakah dalam RM GEA terdapat
informasi “ekstra”?
Apakah dalam RM GEA terdapat catatan 0 = bukan kasus ini
riwayat pasien pernah mengalami 1 = tidak
perawatan? 2 = ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya
4a. Riwayat Saat ini 4b. RT Riwayat Saat ini

Cerita yang turun temurun, dirasakan Bila terdapat riwayat saat ini. Apakah
pada saat ini. dalam RM GEA terdapat informasi
“ekstra”?
Apakah dalam RM GEA ada catatan 0 = bukan kasus ini
tentang riwayat yang dirasakan pasien 1 = tidak
saat ini ? 2 = ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya

2. Pemeriksaan Laboratorium dan Gambaran diagnosis

5a. Pemeriksaan darah 5b. Pemeriksaan darah

Kalium merupakan elektrolit tubuh yang
terdapat pada cairan pembuluh darah.
Apakah pada RM GEA terdapat catatan
tentang pemeriksaan darah (elektrolit) ?
1= tidak
2= ya
6a. Pemeriksaan laboratorium feces
Bila elektrolit <3,6 mg/dL. Apakah dalam
RM GEA ada informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
6b. Pemeriksaan laboratorium feces

pemeriksaan sampel feses dapat pada hasil pemeriksaan laboratorium feces

menentukan etiologi yang definitif. Pada di temukan bakteri atau virus penyebab
infeksi Entamoeba histolytica dapat GEA. Apakah dalam RM GEA terdapat
ditemukan tropozoit dan sel-sel darah informasi ekstra?
merah. Pada infeksi Clostridium difficile 0 = bukan kasus ini
dapat ditemukan leukosit fekal >5/lapang 1 = tidak
pandangan, dan tampak basil gram 2 = ya
positif dengan spora-spora oval 9 = Tidak ada keterangan
subterminal. Pada Pseudomembranous
colitis bisa ditemukan fekal lekosit.

Apakah pada RM GEA terdapat catatan

tentang pemeriksaan laboratorium feces?
1= tidak
2= ya
7a. Hemoglobin 7b. Hemoglobin

Pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, Bila Hemoglobin <11,26 g/dL Apakah
dibentuk oleh eritrosit yang sedang dalam RM GEA terdapat informasi ekstra?
berkembang di dalam sumsum tulang. 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
Apakah pada RM GEA terdapat catatan 2 = ya
tentang pemeriksaan Hemoglobin? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya

3. Komplikasi GEA

8a. Warna feces 8b. RT warna feces

Bila pasien mengalami perubahan warna
Adanya feces berwarna kuning dan feces. Apakah ada informasi ekstra?
lembek.
0 = Bukan kasus ini
Apakah pada RM GEA ada keterangan 1 = Tidak
Pasien mengalami perubahan warna 2 = Ya
feces? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
9a. Infeksi 9b. RT infeksi

Infeksi akibat bakteri atau virus Bila pasien mengalami infeksi. Apakah ada
informasi ekstra?
Apakah pada RM GEA ada keterangan 0 = Bukan kasus ini
Pasien mengalami infeksi? 1 = Tidak
1= tidak 2 = Ya
2= ya 9 = Tidak ada keterangan

10a. Dehidrasi 10b. RT dehidrasi

Adanya defisit cairan, ringan-sedang 50- Bila pasien mengalami dehidrasi. Apakah
100 ml/kgBB, dehidrasi berat >100 ada informasi ekstra?
ml/kgBB. 0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
Apakah pada RM GEA ada keterangan 2 = Ya
Pasien mengalami dehidrasi? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya
11a. Kondisi lain 11b. RT kondisi lain

Adanya pusing, mudah lelah dan Bila pasien mengalami kondisi lain.
mengantuk, rasa haus yang terus Apakah ada informasi ekstra?
menerus, dann mulut kering. 0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
Apakah pada RM GEA ada keterangan 2 = Ya
Pasien mengalami kondisi lain? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak
2= ya

4. Manajemen Keperawatan

12a. Manajemen cairan dan elektrolit 12b. Manajemen cairan dan elektrolit

Observasi jumlah, warna, konsentrasi,

Bila pasien melakukan manajemen cairan
berat jenis urine dan elektrolit. Monitor
dan elektrolit. Apakah dalam RM GEA
status hidrasi (kelembaban membranada informasi “ekstra”?
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah,
0 = Bukan kasus ini
dan ortostatik). 1 = Tidak
2 = Ya
Apakah pada RM GEA ada keterangan 9 = Tidak ada keterangan
Pasien melakukan Terapi medis dan
simtomatik?
1= tidak
2= ya
13a. Manajemen nyeri 13b. Manajemen nyeri

Melakukan teknik relaksasi, distraksi, Bila manajemen nyeri dilakukan. Apakah

guided imagery. dalam RM GEA terdapat informasi ekstra?
0 = bukan kasus ini
Apakah pada RM GEA terdapat catatan 1 = tidak
tentang manajemen nyeri ? 2 = ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya
14a. Manajemen nutrisi 14b. Manajemen nutrisi

Mengkaji berat badan, kebiasaan Bila manajemen nutrisi dilakukan. Apakah

makanan dan alergi makanan, keluhan dalam RM GEA terdapat informasi ekstra?
mual dan muntah, kebutuhan nutrisi dan 0 = bukan kasus ini
kalori, jumlah atau porsi makanan yang 1 = tidak
di habiskan oleh pasien setiap hari dan 2 = ya
kebutuhan kalori dan pemberian nutrisi 9 = Tidak ada keterangan
sesuai dengan kebutuhan kalori.
 Apakah pada RM GEA terdapat catatan
tentang manajemen nutrisi?
1= tidak
2= ya
15a. Instruksi Untuk Pasien 15b. Instruksi Untuk Pasien

Instruksi atau anjuran dokter kepada Bila pasien diberi anjuran oleh dokter.
pasien saat pasien pulang Apakah dalam RM GEA ada informasi
“ekstra”?
Apakah pada RM GEA ada keterangan 0 = Bukan kasus ini
dokter memberikan anjuran kepada 1 = Tidak
pasien? 2 = Ya
1= tidak 9 = Tidak ada keterangan
2= ya

16a. Jadwal Kontrol Pasien 16b. Jadwal kontrol pasien

Jadwal kontrol yang telah dianjurkan Bila pasien dianjurkan kontrol setelah
oleh dokter setelah selesai perawatan. perawatan. Apakah dalam RM GEA ada
informasi “ekstra”?
Apakah pada RM GEA ada keterangan 0 = Bukan kasus ini
jadwal kontrol pasien? 1 = Tidak
1= tidak 2 = Ya
2= ya 9 = Tidak ada keterangan

Daftar Pustaka

Wily,Tjin,dr. 2019. Gastroenteritis.

Tersedia:https://www.alodokter.com/gastroenteritis. [online]. 10/11/2019

Riawati.dr. 2019. Diagnosis Gastroenteritis.

Tersedia:https://www.alomedika.com/penyakit/gastroentero-
hepatologi/gastroenteritis/diagnosis. [online]. 10/11/2019

Florencia,Gabriella.dr. 2019. Ini 5 Pemeriksaan Untuk Diagnosis Diare Kronis.

Tersedia:https://www.halodoc.com/5-pemeriksaan-fisik-untuk-diagnosis-diare-
kronis. [online]. 10/11/2019
Luky.Adieztyana. 2011. Biokimia Nilai Kadar Normal. Makalah.