DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PUSKESMAS SANGGENG
Alamat : Jalan Percetakan Negara www.puskesmassanggeng.com - Telp. ( 0986 ) 211964

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SANGGENG
NOMOR : 870 /SK/ADM/ II / /VI / 2019

TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
DI PUSKESMAS SANGGENG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS SANGGENG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan /program

dan pelayanan kesehatan Puskesmas perlu dibentuk sistem
pengendalian dokumen di Puskesmas Sanggeng agar
memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya;
b. bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen
administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Sanggeng;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok-pokok
kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 304) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999
(Lembaran Negara tahun 1999 Nomor 169, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 53);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
pembentukan peraturan perundang-undangan (Lembaran
Negara RI Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 53);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara
RI Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4548);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
57 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Tehnik Penataan
Organisasi Perangkat Daerah;
 6. Permendagri Nomor 78 tahun 2012 tentang Tata Kearsipan
di Lingkungan Kementerian dalam negeri dan Pemerintah
Daerah
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SANGGENG

TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN DI PUSKESMAS SANGGENG
Kesatu : Sistem Pengendalian dokumen dan Rekaman di Puskesmas
wajib mentaati ketentuan dalam kebijakan ini sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di MANOKWARI
Pada Tanggal 8 JUNI 2019
KEPALA PUSKESMAS SANGGENG,

IVONNE F. KALELE
 Lampiran SK Kepala Puskesmas Sanggeng
Nomor : 870 /SK/ADM/ II / /VI / 2019
Tanggal : 8 JUNI 2019
Tentang : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN
DAN REKAMAN DI
PUSKESMAS SANGGENG

I. KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI

PUSKESMAS SANGGENG

1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelolaan dokumen/surat-

menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas;
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas;
3. Dokumen/Arsip Aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi/masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit
pelayanan;
4. Dokumen/Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah
rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila pasien yang
sudah mati atau sudah pindah;
5. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah
dinomori, disyahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas;
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen /rekaman (contoh
kelompok SOP);

II. FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2. Format Standar Surat Keputusan (SK)
3. Format rujukan eksternal,
4. Format rujukan internal,
5. Format persetujuan tindakan (Informed Consent),
6. Format penolakan tindakan,
7. Format permintaan rujukan eksternal,
8. Format penolakan rujukan eksternal,
9. Format surat keterangan istirahat
10. Format surat keterangan sehat
11. Format surat cuti
12. Format SPT dan SPPD Puskesmas
III. PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI
PUSKESMAS SANGGENG
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun
meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar operasional
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.

2. Dokumen meliputi :
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau kebijakan-
kebijakan yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang
berupa harapn-harapan terhadap produk atau output penyelenggaraan
puskesmas.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan
pimpinan, pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja, rekaman,
dokumen hasil audit dan upaya perbaikan.
c. Semua dokumen ini harus terkendali.
3. Cara Pengendalian :
a. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Permendagri Nomor 78
tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian dalam
negeri dan Pemerintah Daerah.
b. Penomoran SK dan SOP diklasifikasikan tertentu untuk akreditasi
dikendalikan dalam 1 (satu) buku register.
c. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Tata Usaha : 870
4) Keuangan : 900
d. Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : ADM
a) Bab I, (ADM/I)
b) Bab II, (ADM/II)
c) Bab III, (ADM/ III)
Contoh :
SOP : SOP/ADM/I/001/I/2018
Keterangan : ADM : Admin, I : bab I, 001 : No urut penomoran,
01/2018: Bulan dan tahun mulai berlaku.
SK : 900/SK/A/II/001/I/2018
Keterangan : 900 : Kode keuangan, A: Kode admen, II : Bab II,
SK : Surat Keputusan, 001: nomor urut SK, I/2015 : Bulan dan tahun
mulai berlaku.
2) Upaya kode : UKM
a) Bab IV, ( UKM/ IV)
b) Bab V, (UKM/ V)
 c) Bab VI, (UKM/ VI)
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama
upayanya.
e) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya
Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan
Upaya P2P.
Contoh :
SOP Upaya KIA : SOP/UKM/IV.KIA/011/I/2018
SK Upaya Gizi : 440/SK/UKM/IV.Gizi/004/I/2018
3) Pelayanan Klinis kode : UKP
a) Bab VII, ( UKP/ VII)
b) Bab VIII, (UKP/ VIII)
c) Bab IX, (UKP/ IX)
Contoh :
SOP : SOP/UKP/VII/019/V/2018
SK : 440/SK/UKP/VIII/37/IV/2018.
4) Standar Operasional Operasional, disingkat SOP.
5) Daftar tilik disingkat DT. Penomeran seperti SOP hanya mengganti
SOP menjadi DT
6) Surat Keputusan disingkat SK.
e. Penyimpanan Dokumen / arsip.
1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dlima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya.
2) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan
ke dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran. Sistem penyimpanan
resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan
minimal tiga tahun.
3) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di secretariat
akreditasi dibawah kendali administrasi manajemen, yang fotocopy
dengan cap terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
upaya.

f. Format dan Pengaturan penulisan Dokumen

1) Format dan pengaturan penulisan SK
Format dan pengaturan penulisan SK ditentukan sebagai berikut:
1. Kertas yang digunakan menggunakan ukuran A4 80 Gsm
2. Margin Halaman TOP: 3 cm, BOTTOM: 4 cm, LEFT: 4 cm,
RIGHT: 3 cm
3. Ukuran Logo di Kop Surat yaitu: 1,17 cm x 1,17 cm
4. Kop Surat hanya dicantumkan pada halaman pertama surat
Keputusan.
5. Jarak spasi penulisan pada isi SK yaitu: 1 px
 6. Jenis dan ukuran huruf yang dipakai yaitu: Times New Roman 11
px
2) Format dan pengaturan penulisan SOP
Format dan pengaturan penulisan SOP ditentukan sebagai berikut:
1. Kertas yang digunakan menggunakan ukuran A4 80 Gsm
2. Margin Halaman TOP: 3 cm, BOTTOM: 4 cm, LEFT: 4 cm,
RIGHT: 3 cm
3. Ukuran Logo yaitu: 1,7 cm x 1,7 cm
4. Jarak spasi penulisan pada isi SOP yaitu: 1 px
5. Jenis dan ukuran huruf yang dipakai yaitu: Times New Roman 11
px
6. Jika Lembar 1 (Identitas dokumen) terdiri dari 2 atau lebih
halaman, dicantumkan penomoran halaman dengan format: hal 1
dari 2, diletakkan pada sudut kanan bawah.
3) Format dan pengaturan penulisan Kerangka Acuan Kegiatan:
Format dan pengaturan penulisan Kerangka Acuan Kegiatan
ditentukan sebagai berikut:
1. Kertas yang digunakan menggunakan ukuran A4 80 Gsm
2. Margin Halaman TOP: 3 cm, BOTTOM: 4 cm, LEFT: 4 cm,
RIGHT: 3 cm
3. Menggunakan KOP dengan pengaturan sesuai dengan pengaturan
penulisan SK
4. Jarak spasi penulisan pada isi Kerangka Acuan Kegiatan yaitu:
1px
5. Jenis dan ukuran huruf yang dipakai yaitu: Times New Roman
11px
6. Kerangka Acuan Kegiatan di tanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dan Penanggung Jawab Program

g. Pengendalian rekam implementasi

Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya
perbaikan dll) yang merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.

h. Penataan Dokumen
Dokumen yang diberikan sampul yaitu SK, SOP, Kerangka
Acuan, RUK, RPK, Rencana 5 tahun puskesmas dan dokumen tertentu
yang perlu diberikan sampul Untuk memudahkan didalam pencarian
dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/
kelompok pelayanan dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan
dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku. Dokumen Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sanggeng
Kabupaten Manokwari berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi
mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua personil
bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang
terkait dengan tugasnya masing-masing.
4. Standar Operasional Operasional, disingkat SOP.
5. Daftar tilik disingkat DT. Penomeran seperti SOP hanya mengganti SOP menjadi DT
6. Surat Keputusan disingkat SK.

Ditetapkan di MANOKWARI
Pada Tanggal 8 JUNI 2019
KEPALA PUSKESMAS SANGGENG,

IVONNE F. KALELE