Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
SDN No.31 Pangkalan Kongsi Desa Batu
Ke :
12 Agustus 2019
Pada tanggal :
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis
Kepala Puskesmas T

II. Tiba di SDN No.31 Pangkalan Kongsi Desa Batu Makjage Berangkat dari : SDN No.31 Pangkalan Kongsi Desa Batu Mak

Pada tanggal 12 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 12 Agustus 2019

Najimi, A.Ma.Pd Najimi, A.M

NIP. 19630603 198807 1 001 NIP. 19630603 198807

III. Tiba di MIN 3 Sambas Desa Batu Makjage Berangkat dari : MIN 3 Sambas Desa Batu Makjage

Pada tanggal 13 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 13 Agustus 2019

Kepala :

Supendri, S.Pd.SD Supendri, S.P

NIP. 19620716 198412 1 006 NIP. 19620716 19

IV. Tiba di MIS Al Mustaqim Desa Batu Makjage : MIS Al Mustaqim Desa Batu Makjage

Pada tanggal 14 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 14 Agustus 2019

Kepala :

Darma, S.Pd Darma, S

V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : 14 Agustus 2019
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

SAMSUL ARIFIN, SKM, MM

NIP.19730121 199403 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
gkalan Kongsi Desa Batu Makjage

Pelaksana Teknis Kegiatan

pala Puskesmas Tebas

Kongsi Desa Batu Makjage

Najimi, A.Ma.Pd

IP. 19630603 198807 1 001

Supendri, S.Pd.SD
NIP. 19620716 198412 1 006

Batu Makjage

Darma, S.Pd

a Perjalanan
tahnya dan
waktu yang

Anggaran
an Kesehatan

KM, MM
03 1 008

ejabat yang
ran-peraturan