Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis Kegiata
Kepala Puskesmas Tebas

dr. Rini Pujiastuti

NIP. 19840714 201407 2 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
 Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

drg. GUSMADI, MPH

dr. YANA SUMARTANA
NIP.19720526 200502 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Pelaksana Teknis Kegiatan
pala Puskesmas Tebas

dr. Rini Pujiastuti

19840714 201407 2 001
 gan bahwa Perjalanan
atas perintahnya dan
an dalam waktu yang

una Anggaran
ayanan Kesehatan

UMARTANA
200502 1 002

para Pejabat yang

peraturan-peraturan
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
SDN. No. 13 Dungun Perapakan Desa Du
Ke :
9 September 2019
Pada tanggal :
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis
Kepala Puskesmas T

SDN. No. 13 Dungun Perapakan Desa Dungun Perapakan Berangkat dari : SDN. No. 13 Dungun Perapakan Desa Dungun Perap
II. Tiba di
Pada tanggal 9 September 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 9 September 2019

Gustian, S.Pd.I Gustian, S.

NIP. 19720307 200801 1 009 NIP. 19720307 200

SDN. No. 43 Dungun Perapakan Desa Dungun Perapakan Berangkat dari : SDN. No. 43 Dungun Perapakan Desa Dungun Perap
III. Tiba di
Pada tanggal 10 September 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 10 September 2019

Kepala :

Hj. Nursanti, S.Pd.SD Ari Janua

NIP. 19620405 198403 2 015 NIP. 19620405 198

IV. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : 10 September 2019
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

SAMSUL ARIFIN, SKM, MM

NIP.19730121 199403 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 ngun Perapakan Desa Dungun Perapakan

Pelaksana Teknis Kegiatan

pala Puskesmas Tebas

akan Desa Dungun Perapakan

Gustian, S.Pd.I
NIP. 19720307 200801 1 009

akan Desa Dungun Perapakan

Ari Januardi
NIP. 19620405 198403 2 015

wa Perjalanan
intahnya dan
m waktu yang

Anggaran
an Kesehatan

KM, MM
03 1 008

ejabat yang
ran-peraturan
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
SDN No.18 Senturang Desa Mekar S
Ke :
8 Agustus 2019
Pada tanggal :
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis
Kepala Puskesmas T

II. Tiba di SDN No.18 Senturang Desa Mekar Sekuntum Berangkat dari : SDN No.18 Senturang Desa Mekar Sekuntum

Pada tanggal 8 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 8 Agustus 2019

Rakhmad, S.Pd. SD Rakhmad, S.P

NIP. 19621201 198412 1 005 NIP. 19621201 198412

III. Tiba di SDN No.29 Tumpak Perapakan Desa Mekar Sekuntum Berangkat dari : SDN No.29 Tumpak Perapakan Desa Mekar S

Pada tanggal 9 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 9 Agustus 2019

Kepala :

Safe'i, S.Pd, SD Safe'i, S.Pd

NIP. 19600413 198009 1 001 NIP. 19600413 19

IV. Tiba di SDS Perintis Tebas Desa Mekar Sekuntum : SDS Perintis Tebas Desa Mekar Sekuntum

Pada tanggal 10 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 10 Agustus 2019

Kepala :

Adi Priyono, S.Th, S.Pd.K Adi Priyono, S.T

V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : 10 Agustus 2019
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

SAMSUL ARIFIN, SKM, MM

NIP.19730121 199403 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
enturang Desa Mekar Sekuntum

Pelaksana Teknis Kegiatan

pala Puskesmas Tebas

Desa Mekar Sekuntum

Rakhmad, S.Pd. SD

IP. 19621201 198412 1 005

apakan Desa Mekar Sekuntum

Safe'i, S.Pd, SD
NIP. 19600413 198009 1 001

a Mekar Sekuntum

Adi Priyono, S.Th, S.Pd.K

a Perjalanan
tahnya dan
waktu yang

Anggaran
an Kesehatan

KM, MM
03 1 008

ejabat yang
ran-peraturan
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
SDN No.39 Sejiram Desa Sejiram
Ke :
11 September 2019
Pada tanggal :
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis
Kepala Puskesmas T

II. Tiba di SDN No.39 Sejiram Desa Sejiram Berangkat dari : SDN No.39 Sejiram Desa Sejiram

Pada tanggal 11 September 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 11 September 2019

III. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : 11 September 2019
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

SAMSUL ARIFIN, SKM, MM

NIP.19730121 199403 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ejiram Desa Sejiram

Pelaksana Teknis Kegiatan

pala Puskesmas Tebas

a Perjalanan
tahnya dan
waktu yang

Anggaran
an Kesehatan

KM, MM
03 1 008

ejabat yang
ran-peraturan