Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis Kegiata
Kepala Puskesmas Tebas

dr. Rini Pujiastuti

NIP. 19840714 201407 2 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
 Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

drg. GUSMADI, MPH

dr. YANA SUMARTANA
NIP.19720526 200502 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Pelaksana Teknis Kegiatan
pala Puskesmas Tebas

dr. Rini Pujiastuti

19840714 201407 2 001
 gan bahwa Perjalanan
atas perintahnya dan
an dalam waktu yang

una Anggaran
ayanan Kesehatan

UMARTANA
200502 1 002

para Pejabat yang

peraturan-peraturan
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
SDN No.02 Tebas Desa Makrampai
Ke :
3 September 2019
Pada tanggal :
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis
Kepala Puskesmas T

II. Tiba di SDN No.02 Tebas Desa Makrampai Berangkat dari : SDN No.02 Tebas Desa Makrampai

Pada tanggal 3 September 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 3 September 2019

III. Tiba di SDN No.32 Makrampai Desa Makrampai Berangkat dari : SDN No.32 Makrampai Desa Makrampai

Pada tanggal 4 September 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 4 September 2019

Kepala :

Hamzah Hamzah
NIP. 19710412 200604 1 019 NIP. 19710412 20

IV. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : 4 September 2019
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

SAMSUL ARIFIN, SKM, MM

NIP.19730121 199403 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 bas Desa Makrampai

Pelaksana Teknis Kegiatan

pala Puskesmas Tebas

Desa Makrampai

Hamzah
NIP. 19710412 200604 1 019

a Perjalanan
tahnya dan
waktu yang

Anggaran
an Kesehatan

KM, MM
03 1 008

ejabat yang
ran-peraturan
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
SDN No.15 Sempalai Desa Sempala
Ke :
12 Agustus 2019
Pada tanggal :
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis
Kepala Puskesmas T

II. Tiba di SDN No.15 Sempalai Desa Sempalai Berangkat dari : SDN No.15 Sempalai Desa Sempalai

Pada tanggal 12 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 12 Agustus 2019

III. Tiba di SDN No.37 Sempalai Desa Sempalai Berangkat dari : SDN No.37 Sempalai Desa Sempalai

Pada tanggal 13 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 13 Agustus 2019

Kepala :

IV. Tiba di SDN No.37 Sempalai Desa Sempalai Berangkat dari : SDN No.37 Sempalai Desa Sempalai

Pada tanggal 14 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 14 Agustus 2019

Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : 14 Agustus 2019
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

SAMSUL ARIFIN, SKM, MM

NIP.19730121 199403 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
empalai Desa Sempalai

Pelaksana Teknis Kegiatan

pala Puskesmas Tebas

esa Sempalai

esa Sempalai

esa Sempalai

a Perjalanan
tahnya dan
waktu yang

Anggaran
an Kesehatan

KM, MM
03 1 008

ejabat yang
ran-peraturan
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
SDN No.15 Sempalai Desa Sempala
Ke :
12 Agustus 2019
Pada tanggal :
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis
Kepala Puskesmas T

II. Tiba di SDN No.15 Sempalai Desa Sempalai Berangkat dari : SDN No.15 Sempalai Desa Sempalai

Pada tanggal 12 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Pada tanggal : 12 Agustus 2019

III. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : 12 Agustus 2019
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

SAMSUL ARIFIN, SKM, MM

NIP.19730121 199403 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
empalai Desa Sempalai

Pelaksana Teknis Kegiatan

pala Puskesmas Tebas

esa Sempalai

a Perjalanan
tahnya dan
waktu yang

Anggaran
an Kesehatan

KM, MM
03 1 008

ejabat yang
ran-peraturan