NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA DOKTER JEANNY KATHERINA RIAWITA

DENGAN JEJARING BIDAN

TENTANG

KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

NO.

Nota kesepahaman ini di buat pada tanggal 1 oktober 2019, antara :

Nama : Jeanny Katherina Riawita

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Jln. R.E Abdullah Rt 003/01 N0 : 09 ds. Parakan kecamatan ciomas kabupaten Bogor

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

Nama : Nur’ani Amd.keb

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Jln. R.E Abdullah rt 003/01 No : 10 ds. Parakan kecamatan ciomas kabupaten Bogor

Selanjut nya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA PIHAK” dan
secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK’

Bahwa PARA PIHAK yakin akan menguntungkan untuk melakukan perundingan lebih lanjut antara
PARA PIHAK, mengenai rencana kerjasama untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi
peserta BPJS kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Bahwa PARA PIHAK berkeinginan untuk mengadakan diskusi, untuk kepentingan bersama dan untuk
tujuan-tujuan yang disebutkan dalam nota kesepemahaman ini.

PARA PIHAK sepakat atas hal-hal berikut ini :

 Pasal 1

TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Nota ini bukan merupakam perjanjian mengikat secara hukum antara PARA PIHAK (kecuali
ketentuan mengenai kerahasiaan yang di nyatakan di bawah) dan tidak ada perjanjian yang berlaku
sebelum PARA PIHAK melakukan negosiasi dan menandatangani perjanjian mengenai tujuan-tujuan
yang di sepakati dan diterima oleh PARA PIHAK.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Nota kesepahaman ini berlaku sejak di tandatangani dan akan berakhir sampai jangka waktu
1 (satu) tahun sejak di tandatangani oleh PARA PIHAK. Apabila dalam jangka waktu 1 (satu) tahun
tidak ada perjanjian tertulis antara PARA PIHAK mengenai perjanjian mengenai perpanjangan nota
kesepahaman ini, maka nota ini akan berakhir secara sendiri nya dan tidak ada tanggung jawab yang
di bebankan kepada masing-masing PIHAK.

Pasal 3

PENGAKHIRAN

Apabila ada alasan yang wajar, masing-masing PIHAK dapat menagakhiri Nota ini dengan
memberi pemberitahuan tertulis, kepada pihak lain paling sedikit 30 (tiga puluh) hari sebelumnya,
dan tidak ada satu pihak pun yang dapat membawa pihak lain suatu tuntutan hukum atau gugatan
atau tindakan hukum lainnya disebabkan karena pemutusan tersebut.

Pasal 4

PERUNDINGAN

PARA PIHAK sepakat untuk besungguh-sungguh melakukan perundingan untuk mencapai

tujuan sesuai dengan yang disebutkan didalam Nota ini dan hasil perundingan tersebut akan di
tuangkan didalam perjanjian tertulis yang akan di tanda tanganin oleh PARA PIHAK.

Pasal 5

RUANG LINGKUP NOTA

Nota ini di tujukan untuk mendirikan suatu kerjasama antara PARA PIHAK, dan PARA PIHAK
sepakat untuk mendiskusikan dan menelusur hal-hal sebagai berikut :

1. Pemeberian pelayanan kebidanan kepada peserta BPJS kesehatan di Fasilitas kesehatan

Tingkat Pertama.
2. Pelayanan kesehatan di lakukan di tempat praktek bidan jejaring.
3. PIHAK KEDUA wajib memberikan seluruh berkas persyaratan administrasi untuk klain kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat 7 (tujuh) hari setelah persalinan.
 4. PIHAK PERTAMA menyerahkan berkas tersebut kepada BPJS Kesehatan untuk mendapatkan
klaim atas jasa persalinan.
5. Pembayaran jasa persalinan akan di bayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA mendapatkan klaim Jasa Persalinan dari pihak BPJS Kesehatan.
6. Biaya pengganti Jasa persalinan yang di bayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp. 700.000,- (Tujuh ratus ribu Rupiah) per pasien.

Pasal 6
KERAHASIAAN

Semua informasi yang di pertukarkan antara PARA PIHAK yang berkaitan dengan Nota ini
atau setiap diskusi yang di lakukan para pihak adalah rahasia bagi masing-masing PIHAK. Dan tidak
boleh di ungkapkan kepada pihak ketiga selama jangka waktu ota ini dan 6 (Enam) bulan setelah
berakhirnya Nota ini, kecuali :

1. Dengan perjanjian tertulis para pihak lain.

2. Jika di haruskan secara hukum untuk di ungkapkan.
3. Berhubungan dengan proses hukum yang dilakukan oleh badan peradilan yang berwenang.

PASAL 7

PERUBAHAN

Tidak ada penambahan modifikasi atau perubahan atas setiap ketentuan dalam Nota ini
akan berlaku kecuali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PARA PIHAK.

PASAL 8

PENYELESAIAN SENGKETA

Setiap sengketa atau perselisihan yang timbul sehubungan dengan Nota ini akan di
selenggarakan melalui perundingan dengan itikat baik antara PARA PIHAK dan jika PARA PIHAK
gagal untuk mencapai kesepakatan dalam penyelesaian tersebut, maka Nota ini akan berakhir
dengan sendirinya dan tidak ada pihak yang berhak untuk membawa sengketa tersebut kepada
pengadilan, administrasi usaha dan penyelesaian sengketa mana pun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(dr. Jeanny Katherina Riawita) (Nur’ani Amd. Keb)