KOP SURAT BADAN HUKUM / PER-ORANGAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK (sesuai KTP) :
Alamat (sesuai KTP) :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Pemohon/Penanggung Jawab

dengan data sebagai berikut :
Nama Perusahaan :
Jenis Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Telepon :
Status Bangunan :
Peruntukan Bangunan :
Akte Pendirian Perusahaan :
Notaris :
Nomor / Tanggal :
Jumlah Karyawan :
Penanggung Jawab :
Adapun ketentuan-ketentuan yang wajib saya penuhi antara lain :
1. Bertanggung jawab atas dampak sosial yang terjadi sebagai akibat dari usaha
yang dijalankan;
2. Tidak menyalahgunakan jenis usaha, sesuai dengan izin yang diterbitkan oleh
Pemerintah;
3. Melaporkan kegiatan usaha kepada Camat setempat secara berkala setiap
tahun.
Segala resiko hokum yang timbul merupakan tanggung jawab materil dan formil oleh
Pemohon.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 2019

Mencatat, YANG MEBUAT

CAMAT SETEMPAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
(materai 6000)
Cap/Tanda Tangan
Nama Nama