Anda di halaman 1dari 9

BAB II LAPORAN KASUS

No. ID dan Nama Peserta : / dr. I Made Putra Loka, S. Ked


No. ID dan Nama Wahana: / RSUD Karangasem
Topik: Diabetic Foot
Tanggal (kasus) : 16 Juli 2019
Nama Pasien : Tn. M No. RM : 173821
Tanggal presentasi : 12 September 2019 Pendamping:
- dr. Made Supatriasih
- dr. Ni Nengah Artini
Tempat presentasi: Ruang Komite Medik RSUD Karangasem
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Pasien laki-laki, 54 tahun, datang dengan keluhan luka pada kaki kanan dan kiri.
Keluhan ini dikatakan timbul sejak 2 minggu sebelum MRS. Luka dikatakan timbul secara tiba-
tiba. Pasien tidak merasa telapak kakinya tertusuk benda tajam maupun trauma lainnya yang
dapat menyebabkan luka. Luka dikatakan tidak sembuh-sembuh tetapi malah bertambah luas.
Luka dikatakan disertai rasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu seperti rasa tertusuk-tusuk dan
berdenyut. Rasa nyeri dirasakan di seluruh area luka dan area di sekitar luka. Keluhan nyeri
dirasakan membaik jika pasien beristirahat.
Bengkak dikatakan muncul sejak 4 hari yang lalu. Semakin lama bengkak dirasakan
semakin besar, meliputi pergelangan kaki hingga punggung kaki kanan serta kiri. Keluhan ini
membuat aktivitas pasien menjadi terbatas.
Pasien juga mengeluh rasa kesemutan pada kedua kakinya yang dirasakan sejak kurang
lebih 2 bulan yang lalu. Rasa kesemutan terasa mulai dari bawah lutut sampai punggung kaki.
Rasa kesemutan dikatakan bersifat hilang timbul, tetapi dalam kurun waktu 1 hari kesemutan
sering dirasakan pasien. Riwayat rasa panas terbakar, rasa nyeri seperti tersengat aliran listrik,
tertusuk-tusuk, atau tersayat-sayat yang timbul spontan pada kaki disangkal.
Pasien juga mengeluh menjadi banyak minum dan sering buang air kecil. Keluhan
ini dirasakan sudah lama, namun pasien lupa kapan tepatnya. Aktivitas buang air kecil (BAK)
dikatakan cukup sering, kurang lebih 6 x sehari, volume urin yang keluar ± ½ gelas aqua atau 60
cc setiap kali kencing dengan warna urine kuning terang, tanpa disertai darah atau nanah.
Kencing seret atau tersendat-sendat disangkal. Rasa nyeri pada saat kencing, nyeri bagian perut
bawah atau pinggang juga disangkal.
Tujuan: Mampu mendiagnosis Kaki Diabetes, melakukan rujukan yang tepat serta memahami
tatalaksana perawatan yang tepat di fasilitas pelayanan kesehatan.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit

2
BAB II LAPORAN KASUS

bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi

Data Pasien: Nama: Tn. M No.Registrasi: 173821


Instalasi IGD RSUD Karangasem
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran klinis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki, 54 tahun, datang dengan keluhan luka pada kaki kanan dan kiri.
Keluhan ini dikatakan timbul sejak 2 minggu sebelum MRS. Luka dikatakan timbul
secara tiba-tiba. Pasien tidak merasa telapak kakinya tertusuk benda tajam maupun trauma
lainnya yang dapat menyebabkan luka. Luka dikatakan tidak sembuh-sembuh tetapi
malah bertambah luas. Luka dikatakan disertai rasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu seperti
rasa tertusuk-tusuk dan berdenyut. Rasa nyeri dirasakan di seluruh area luka dan area di
sekitar luka. Pasien juga mengeluh sempat demam sejak 3 hari yang lalu. Keluhan nyeri
dirasakan membaik jika pasien beristirahat.
Bengkak dikatakan muncul sejak 4 hari yang lalu. Semakin lama bengkak dirasakan
semakin besar, meliputi pergelangan kaki hingga punggung kaki kanan serta kiri. Keluhan
ini membuat aktivitas pasien menjadi terbatas.
Pasien juga mengeluh rasa kesemutan pada kedua kakinya yang dirasakan sejak
kurang lebih 2 bulan yang lalu. Rasa kesemutan terasa mulai dari bawah lutut sampai
punggung kaki. Rasa kesemutan dikatakan bersifat hilang timbul, tetapi dalam kurun
waktu 1 hari kesemutan sering dirasakan pasien. Riwayat rasa panas terbakar, rasa nyeri
seperti tersengat aliran listrik, tertusuk-tusuk, atau tersayat-sayat yang timbul spontan
pada kaki disangkal.
Pasien juga mengeluh menjadi banyak minum dan sering buang air kecil. Keluhan ini
dirasakan sudah lama, namun pasien lupa kapan tepatnya. Aktivitas buang air kecil (BAK)
dikatakan cukup sering, kurang lebih 6 x sehari, volume urin yang keluar ± ½ gelas aqua
atau 60 cc setiap kali kencing dengan warna urine kuning terang, tanpa disertai darah atau
nanah. Kencing seret atau tersendat-sendat disangkal. Rasa nyeri pada saat kencing, nyeri
bagian perut bawah atau pinggang juga disangkal.
Riwayat Pengobatan
Pasien saat ini sedang dalam terapi insulin yaitu lantus 0-0-0-12 iu dan Novorapid 3x10
iu. Pasien mengatakan tidak menggunakan obat secara teratur dan jarang kontrol tentang

3
BAB II LAPORAN KASUS

penyakit diabetes yang dideritanya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien sudah didiagnosis menderita diabetes mellitus tipe 2 sejak 6 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal pasien.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Riwayat penyakit diabetes, jantung, ginjal, hati, hipertensi, maupun penyakit kronis
lainnya pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat Personal dan Sosial


Pasien merupakan seorang petani. Sehari-hari ketika bekerja, pasien mengaku hanya
memakai sandal. Riwayat minum minuman beralkohol dan merokok disangkal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:


Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit, teratur
Temperatur aksila : 37 °C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
BMI : 21,48 kg/m2

Pemeriksaan Fisik Khusus


Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), refleks
pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-), sekret (-/-)

THT
Telinga : daun telinga N/N, sekret (-/-), penurunan pendengaran
(-/-)
Hidung : hidung luar normal, sekret (-/-), NCH (-/-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

4
BAB II LAPORAN KASUS

Lidah : papil lidah atrofi (-), mukosa basah (+) warna merah
muda
Bibir : mukosa basah (+) warna merah muda, stomatitis (-)

Leher
Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran
Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis, pulsasi epigastrial (-)
Palpasi : Teraba iktus kordis di ICS V garis MCL (midclavicularline) sinistra,
thrill (-), lifting (-)
Perkusi : Batas atas jantung setinggi ICS II, batas kanan jantung 1 cm PSL
(parasternal line) kanan, batas kiri jantung ICS V MCL sinistra.
Auskultasi : Suara jantung S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru
Inspeksi : dinding thoraks simetris statis & dinamis, retraksi (-)
Palpasi : taktil vokal fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : sonor/sonor
sonor/sonor
sonor/sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
+/+ -/- -/-
+/+ -/- -/-
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), pelebaran pembuluh darah (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruits aorta (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballottement (-/-)
Perkusi : distribusi suara timpani (+), Traube’s space timpani

Ekstremitas
Status lokalis:
Lokasi : Dorsum pedis dextra

5
BAB II LAPORAN KASUS

Inspeksi : Ulkus berbatas tegas bediameter ± 4 cm dan kedalaman ± 1 cm, edema


(+) minimal, darah (-), pus (+), jaringan nekrotik (-), kulit sekitar ulkus
hiperemis.
Palpasi : Nyeri tekan (+), arteri dorsalis pedis reguler.
Status lokalis :
Lokasi : Dorsum pedis sinistra
Inspeksi : Ulkus berbatas tegas bediameter ± 2 cm dan kedalaman ± 1 cm, edema
(+) minimal, darah (-), pus (+), jaringan nekrotik (-), kulit sekitar ulkus
hiperemis.
Palpasi : Nyeri tekan (+), arteri dorsalis pedis reguler.

2. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan
DARAH RUTIN WBC 26,8x103/uL 4 - 10 x 103/uL
(16/07/2019)
RBC 3,75x106/uL 4 - 6 x 106/uL
HGB 9,56 g/dl 12 - 16 g/dl
HCT 29,2 % 37 - 48 %
MCV 77,6 f 80 – 97 f
MCH 25,5 pg 26,5 – 33,5 pg
MCHC 32,8 g/dl 31,5 - 35 g/dl
PLT 294 x 103/uL 150 - 400 x 103/uL

Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 479 mg/dl <200 mg/dl

Ureum 68 mg/dl 10-50 mg/dl


Kimia Darah
Kreatinin 1,39 mg/dl 0,7-1,3 mg/dl
(16/07/2019)
CT 8 menit 27 detik 7-13 menit

BT 1 menit 14 detik 1-3 menit

6
BAB II LAPORAN KASUS

Natrium 125 mmol/L 135-155 mmol/L


Elektrolit 3,6-5,5 mmol/L
Kalium 4,4 mmol/L
(16/07/2019) 95-108 mmol/L
Klorida 95 mmol/L

Diagnosis Kerja

DM Tipe II

DMDF Pedis Dextra Wagner Grade III

DMDF Pedis Sinistra Wagner Grade II


4. Terapi
Interna

IVFD NS 20 tetes/menit

Lantus 1 x 14 IU SC

Apidera 3 x 14 IU SC

Bedah

Cefoperazone 2 x 1 gr IV

Metronidazole 3 x 500 gr IV

Paracetamol 3x 1gr IV

Rawat luka @ hari

7
BAB II LAPORAN KASUS

Diagnostik

Lab GDP, GD 2 jam PP, UL di ruangan

5. Monitoring
‒ Keluhan
‒ Tanda vital: tekanan darah, nadi, kecepatan nafas dan temperatur axilla

6. KIE
‒ Penjelasan kepada pasien mengenai penyakitnya.
‒ Makan makanan dengan kebutuhan khusus dan penyesuaian gaya hidup

Diagnosis ditegakkan dengan mempertimbangkan faktor temuan pada anamnesis,


pemeriksaan fisik penderita, dan pemeriksaan penunjang.
TEORI KASUS

Diabetes melitus adalah suatu Pasien mengeluhkan luka pada kaki kanan.
kumpulan gejala yang timbul pada seseorang Keluhan ini dikatakan timbul sejak 1 minggu
sebelum MRS. Luka dikatakan timbul secara
yang disebabkan oleh karena adanya
tiba-tiba. Pasien tidak merasa telapak kakinya
peningkatan kadar glukosa darah akibat tertusuk benda tajam maupun trauma lainnya
kekurangan insulin baik absolut maupun yang dapat menyebabkan luka. Luka
dikatakan tidak sembuh-sembuh tetapi malah
relatif. Gejala klasik yang ditimbulkan yaitu
bertambah luas. Luka dikatakan disertai rasa
berupa polifagi, polidipsi dan poliuria. nyeri sejak 1 hari yang lalu seperti rasa
Diabetes Mellitus Diabetic Foot tertusuk-tusuk dan berdenyut. Rasa nyeri
dirasakan di seluruh area luka dan area di
(DMDF) atau ulkus kaki diabetik adalah kaki
sekitar luka.
pada pasien dengan diabetes mellitus yang
Pasien juga mengeluh menjadi sering lapar,
mengalami perubahan patologis akibat
banyak minum dan sering buang air kecil.
infeksi, ulserasi atau destruksi jaringan yang Keluhan ini dirasakan sudah lama, namun
dalam yang berhubungan dengan pasien lupa kapan tepatnya. Aktivitas buang
abnormalitas neurologis, penyakit vaskular air kecil (BAK) dikatakan cukup sering,
kurang lebih 6-7 x sehari, volume urin yang
perifer dengan derajat bervariasi, dan atau keluar ± ½ gelas aqua atau 60 cc setiap kali
komplikasi metabolik dari diabetes pada kencing dengan warna urine kuning terang,
ekstrimitas bawah. tanpa disertai darah atau nanah. Kencing seret
atau tersendat-sendat disangkal. Rasa nyeri
pada saat kencing, nyeri bagian perut bawah
atau pinggang juga disangkal

8
BAB II LAPORAN KASUS

Pada pemeriksaan fisik, seorang dokter akan Pada pasien ditemukan ulkus berbatas tegas
menemukan ulkus ialah defek pada kulit bediameter ± 4,5 cm dan kedalaman ± 1 cm,
edema (+) minimal, darah (-), pus (+),
sebagian atau seluruh lapisannya (superfisial
jaringan nekrotik (-), kulit sekitar ulkus
atau profunda ) yang bersifat kronik, hiperemis.
terinfeksi dan dapat ditemukan nanah,
jaringan nekrotik atau benda asing. Ulkus
yang dangkal mempunyai dasar luka dermis
atau lemak / jaringan subkutis saja. Ulkus
yang profunda kedalamannya sampai otot
bahkan tulang.Ulkus sering disertai hiperemi
di sekitarnya yang menunjukkan proses
radang.
Abses adalah kumpulan pus atau nanah dalam
rongga yang sebelumnya tidak ada. Pada
pemeriksaan fisik tampak kulit bengkak,
teraba kistik dan fluktuatif. Abses yang
letaknya sangat dalam secara fisik sulit untuk
didiagnosis, kecuali nanah telah mencari jalan
keluar dari sumbernya.

Derajat 0 Padamungkin
Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan pasien disertai
ditemukan sesuai dengan
kelainan
bentuk kaki kriteria Wagner Derajat II

Ulkus superficial dan terbatas di kulit

Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang


Derajat I
Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis
Derajat II
Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa
selulitis

Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah


Derajat III

Derajat IV

9
BAB II LAPORAN KASUS

Derajat V

Tatalaksana: Pada pasien ini dilakukan pengananan


Tatalaksana DM: untuk mengontrol gula darah dan mencegah
-Edukasi perburukan dari kaki diabetes. Pada pasien ini
-Penyesuaian gizi telah ditemukan komplikasi dari penyakit
-Latihan Jasmani diabetes yaitu berupa kaki diabetes, sehingga
-Terapi farmakologis berupa obat oral atau mengontrol gula darah dengan insulin
injeksi merupakan pilihan yang terbaik. Dalam kasus
ini diberikan kombinasi Levemir 1 x 10 IU
Tatalaksana Kaki Diabetik SC dan Apidera 3 x 6 IU SC. Selain itu pasien
- Evaluasi ulkus juga diberikan KIE mengenai pola makan dan
- Pengelolaan terhadap neuropati gaya hidup sehat.
- Pengendalian kondisi metabolik Untuk mengatasi kondisi kaki diabetik
- Debridement pada pasien ini diberikan terapi kombinasi
- Biakan bakteri antibiotik berupa Cefoperazone 2 x 1 gr IV
- Antibiotik dan Metronidazole 3 x 500 gr IV. Serta
- Perawatan luka dilakukan perawatan luka.
-Non weight bearing (tirah baring, tongkat
penyangga, kursi roda, alas kaki khusus, total
kontak casting)
- Perbaikan sirkulasi, atau bedah vascular
- Nutrisi
- Rehabilitasi

KIE:
‒ Penjelasan kepada pasien mengenai penyakitnya.
‒ Mengontrol kadar gula darah dengan mengatur makanan dan mengkonsumsi obat-obatan
‒ Merubah pola hidup

10