SELF ASESMENT

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.1.1
ADA TIDAK
1. Ep. 1 SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan,
RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan,
hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan
jenis-jenis pelayanan,
bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk membahas analisis
kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar penetapan
prioritas dan penyusunan rencana (RUK/Renstra),

2. Ep. 2 Brosur, flyer dan papan pengumuman

3. Ep. 3 SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat,

bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan
masyarakat

4. Ep. 4 hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang

dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

5. Ep. 5 rencana lima tahun RUK dan RPK, hasil analisis kebutuhan
masyarakat, bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas program dan lintas sektor

6. Ep. 6 notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat

agenda paparan KA Puskesmas tentang visi, misi, fungsi dan
tupoksi Puskesmas, kecocokan program dengan visi misi tupoksi
puskesmas, dan hasil analisis kebutuhan masyarakat, uraian
bagaimana kepala puskesmas dan penanggung jawab program
menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil analisis kebutuhan masyarakat.
 SELF ASESMENT
BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

SELF ASESMENT
NO 5.6.1 ELEMEN PENILAIAN
ADA TIDAK
1. Ep. 1 SOP Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program
Kegiatan UKM.Bukti Pelaksanaan Monitoring

2. Ep. 2 Hasil Monitoring, Rencana Tindak Lanjut Dan Bukti Tindak

Lanjut Hasil Monitoring

3. Ep. 3 Dokunentasi Hasil Monitoring Dan Tindak Lanjut

 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.1.3
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.1.4
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.1.5
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.2.1
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.2.2
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.2.3
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.2.4
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.2.5
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.2.6
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.3.1
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6
 SELF ASESMENT
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

SELF ASESMENT
Kriteria
NO ELEMEN PENILAIAN
1.3.2
ADA TIDAK
1. Ep. 1

2. Ep. 2

3. Ep. 3

4. Ep. 4

5. Ep. 5

6. Ep. 6