Anda di halaman 1dari 9

KISI-KISI KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA DALAM PEMENUHAN

PERSONAL HYGIENE PADA PENDERITA STROKE

NO VARIABEL KODE PERNYATAAN JUMLAH

SOAL SOAL

1. Perilaku personal hygiene 2 Positif (+) 6

3 Positif (+)

4 Positif (+)

5 Positif (+)

6 Negatif (-)

7 Positif (+)

2. Dukungan keluarga pada 1 Positif (-) 9

penderita stroke 8 Negatif (-)

9 Negatif (-)

10 Negatif (-)

11 Negatif (-)

12 Negatif (-)

13 Positif (+)

14 Positif (+)

15 Positif (+)
LEMBAR OBSERVASI PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE

PADA PENDERITA STROKE.

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

NO PERNYATAAN YA TIDAK

1. Mandi dua kali dalam sehari

2. Mandi menggunakan sabun

3. Menggosok badan dengan spons saat mandi

4. Mengganti pakaian dua kali sehari

5. Mencuci tangan menggunakan sabun setelah dan sebelum makan

6. Memotong kuku satu kali seminggu/jika kuku mulai panjang

7. Mencuci rambut 2-3 kali dalam satu minggu

8. Memotong rambut jika rambut mulai panjang (bagi laki-laki)

9. Rambut kelihatan kusam,ada ketombe

10. Menggosok gigi 2 kali sehari

11. Mengganti sikat gigi 6 bulan sekali

12. Mata kelihatan kotor

13. Mencuci tangan menggunakan sabun setiap sesudah BAB/BAK

14. Menyikat kuku menggunakan sabun saat mandi

15. Menggunakan sabun mandi bersama anggota keluarga

16. Berganti pakaian bersama anggota keluarga


INFORMED CONSENT

Kepada :

Bapak/Ibu

Di tempat,

Dengan hormat,

Dalam rangka untuk menyelesaikan tugas akhir Program S1 Keperawatan STIKes

Kepanjen Kabupaten Malang, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kory Wahyu Ennar

NIM : 15.20.059

Semester : VII

Bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul “Hubungan Dukungan Keluarga

Dengan Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene Pada Penderita Stroke (di wilayah

Puskesmas Kromengan).”

Untuk kelancaran penelitian ini, saya mengharap partisipasi dalam mengikuti

kegiatan. Adapun hal-hal yang bersangkutan dengan diri anda saya jamin kerahasiaannya.

Atas kesediaan anda menjadi responden, peneliti mengucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Kory Wahyu Ennar


PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jemis kelamin :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah kami memperhatikan permohonan menjadi

responden untuk penelitian dengan judul :

“Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Pemenuhan Kebutuhan Personal

Hygiene Pada Penderita Stroke (di wilayah Puskesmas Kromengan).”

Maka, kami menyatakan bahwa kami (bersedia/tidak bersedia) menjadi responden

penelitian tersebut secara sukarela (tanpa paksaan).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Responden,

(tanpa nama)
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

“HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

PERSONAL HYGIENE PADA PENDERITA STROKE”

DI WILAYAH PUSKESMAS KROMENGAN

Tanggal : No.Responden :

Petunjuk Pengisian

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check list ( √ ) pada tempat yang

telah tersedia dan isilah titik-titik jika ada pertanyaan yang harus di jawab !

DATA UMUM

Pilihlah jawaban sesuai dengan identitas Saudara !

1. Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

2. Pendidikan Terakhir

SMP

SMA

DIII

S1

S2
3. Umur

50-60 tahun

61-70 tahun

71-80 tahun

81-90 tahun

91-100 tahun

4. Status Perkawinan

Menikah

Belum Menikah

Duda/Janda

5. Agama

Islam

Kristen

Hindu

Budha

6. Aktivitas sehari-hari

Aktivitas secara mandiri

Tidak aktivitas secara mandiri


DATA KHUSUS

A.Penderita Stroke

Pilihlah salah satu pernyataan di bawah ini dengan memberi tanda check list ( √ ) di samping

pernyataan!

Keterangan : SL : Selalu

SR : Sering

P : Pernah

TD : Tidak Pernah

NO PERTANYAAN SL SR P TD

1. Apakah keluarga selalu memberi dukungan/motivasi untuk

kebersihan diri anda?

2. Apakah anda mandi secara teratur (2 kali sehari)?

3. Apakah anda mandi menggunakan air bersih dan sabun mandi?

4. Apakah selalu membersihkan rambut, mulut/gigi, telinga hidung

dan kuku?

5. Apakah anda mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah

makan?

6. Apakah Sikat gigi di ganti setiap 6 bulan sekali?

7. Apakah anda mengganti pakaian 1 kali sehari?

8. Apakah Aktivitas yang dilakukan di bantu oleh keluarga?

9. Apakah perlu bantuan keluarga untuk memandikan?

10. Apakah Aktivitas yang dilakukan tidak mendapatkan bantuan dari

keluarga?

11. Apakah Tidak pernah melakukan cek/kontrol ke puskesmas/ke

tenaga medis terdekat?


12. Apakah Ativitas sehari-hari hanya tidur?

13. Apakah Keluarga mengetahui apa tujuan dilakukannya kebersihan

diri?

14. Apakah Keluarga tidak mengetahui apa saja faktor yang disebabkan

jika tidak melakukan kebersihan diri secara teratur?

15. Apakah Keluarga mengetahui apa saja macam-macam kebersihan

diri?
KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia-Nya

saya dapat menyelesaikan penyusunan skripsi ini dengan baik. Skripsi yang merupakan salah

satu syarat untuk memenuhi mata ajar praktis akhir sebagai salah satu persyaratan dalam

menempuh Ujian Akhir Studi S1 Ilmu Keperawatan STIKes Kepanjen Malang.

Atas terselesainya skripsi ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. Riza Fikriana,S.Kep.Ns,M.Kep selaku Institusi STIKes Kepanjen Malang.

2. Tri Nurhuda Sasano,M.Kep selaku Ketua Program Studi S1 Keperawatan STIKes

Kepanjen Malang

3. Wiwit Dwi N,M.Kep selaku pembimbing yang banyak memberi arahan, nasihat,

dan petunjuk dalam penyusunan skripsi ini.

4. Janes J. M.Kep selaku pembimbing yang banyak memberi arahan, nasihat, dan

petunjuk dalam penyusunan skripsi ini.

5. Kedua orang tua yang senantiasa mendoakan, memberikan semangat dan

dukungan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.

6. Teman-teman semester 7 STIKes Kepanjen Malang yang selalu memotivasi

penulis untuk menyelesaikan skripsi ini.

7. Semua pihak yang telah memberikan dorongan dan bantuannya selama skripsi

ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan oleh

karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari berbagai pihak yang bersifat

membangun. Harapan penulis semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi pengembangan

pembelajaran untuk Program S1 Keperawatan Stikes Kepanjen Malang.

Malang,7 Juli 2019