MINGGU, 11 OKTOBER 2015 By :

Mohammad Imam, A.Md.RMIK

 JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

MINGGU, 11 OKTOBER 2015

 CASE MIX ANALYSIS
• DASAR HUKUM
• KONSEP DASAR INA – CBG’S / CASE MIX DI INDONESIA
• VARIABEL PADA APLIKASI INA – CBG’S
• PROSEDUR GROUPING DAN KLAIM PADA INA – CBG’S

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK
 RETROSPEKTIF  FEE FOR SERVICE (FFS)
KELEBIHAN
Provider Risiko keuangan sangat kecil
Income RS tidak terbatas
Pasien Waktu tunggu pelayanan lebih
singkat
Mudah mendapat pelayanan
dengan teknologi mutakhir
Pembayar Mudah mencapai kesepakatan
dengan provider
MINGGU, 11 OKTOBER 2015
KEKURANGAN
Tidak ada insentif untuk yang memberikan
pelayanan preventif
Jumlah pasien di klinik banyak 
pelayanan lama
Biaya administrasi tinggi untuk proses
klaim
Membebani terhadap risiko keuangan
MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK
 PROSPEKTIF  CASEMIX (INA-CBG)
KELEBIHAN
Provider Pembayaran lebih adil sesuai dengan
kompleksitas pelayanan
Proses klaim lebih cepat
Pasien Kualitas pelayanan cukup baik
Dapat memilih provider dengan
pelayanan terbaik
Pembayar Terdapat pembagian risiko keuangan
dengan provider
Biaya administrasi lebih rendah
Mendorong peningkatan sistem
informasi
MINGGU, 11 OKTOBER 2015
KEKURANGAN
Kurang kualitas koding akan menyebabkan
kurangnya besaran penggantian yang
seharusnya dibayar
Pengurangan kuantitas pelayanan
Memerlukan pemahaman implementasi
konsep prospektif
Diperlukan monitoring pasca klaim
MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK
 TARIF FFS VS TARIF INA DRG/CBGS

Tarif
Tarif
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost Cost

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

 DASAR HUKUM
Minggu, 11 Oktober 2015 Mik v- mohammad imam , A. Md. rmik
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG
MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu mengembangkan
UHC melalui mekanisme asuransi
kesehatan sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan yang yang
berkelanjutan.

Resolusi WHA ke58

Deklarasi PBB 1948 ttg 2005 di Jenewa
HAM
Pasal 25, Ayat (1)
Pancasila
Sila ke 5

Minggu, 11 Oktober 2015 Mik v- mohammad imam , A. Md. rmik

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
UUD 1945 PASAL 28H
UUD 45 Pasal 28 H :
Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan
mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.

Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk

memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan
dan keadilan.

Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan

dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.

9
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
UUD 1945 Pasal 34 :

Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan

memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan
martabat kemanusiaan.

Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan

fasilitas pelayanan umum yang layak

10
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 UU No 40 / 2004 • Tentang SJSN

UU No 36 / 2009 • Tentang Kesehatan

UU No 24 / 2011 • Tentang BPJS

PERMENKES NO. 27 TAHUN 2014 • PETUNJUK TEKNIS SISTEM INA-CBG

PMK No. 76 2016 • Pedoman INA-CBG Dalam Pelaksanaan JKN

Minggu, 11 Oktober 2015 Mik v- mohammad imam , A. Md. rmik

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 KONSEP DASAR INA – CBG’S /
CASE MIX DI INDONESIA
Minggu, 11 Oktober 2015 Mik v- mohammad imam , A. Md. rmik
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BPJS Kesehatan Pemerintah

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes,
Obat, Alkes
Regulator Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,

Pembayar tunggal, regulasi,

kesetaraan
Memberi Pelayanan
Peserta Jaminan
Fasilitas Kesehatan
Kes Mencari Pelayanan

JAMINAN
Sistem Rujukan Berjenjang KESEHATAN
NASIONAL
CASE-MIX/INA-CBG

Sistem Casemix adalah :

Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan dan
dimasukan ke dalam group-group (homogen & similar)

Ciri – ciri setiap group adalah :

1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama
2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama)

Sistem pembayaran pelayanan

kesehatan secara paket dimana tarif
ditentukan sebelum pelayanan diberikan
MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK
 DASAR PENGELOMPOKAN DENGAN menggunakan :
 ICD–10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
 ICD–9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (8.500
kode)

 Untuk mengkombinasikan kode diagnosisi dan prosedur tidak

mungkin dilakukan secara manual, maka diperlukan yang
namanya “ Grouper “

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

INA-CBG ? (1)
INDONESIAN CASE BASE GROUPS
• MERUPAKAN SISTEM CASEMIX YANG DI IMPLEMENTASIKAN DI
INDONESIA SAAT INI
• DASAR PENGELOMPOKAN DENGAN MENGGUNAKAN :
• ICD – 10 UNTUK DIAGNOSA (14.500 KODE)
• ICD – 9 CM UNTUK PROSEDUR/TINDAKAN (7.500 KODE)
DIKELOMPOKKAN MENJADI 1077 KODE GROUP INA-CBG
(789 KODE RAWAT INAP DAN 288 KODE RAWAT JALAN)
• DIJALANKAN DENGAN MENGGUNAKAN UNU-GROUPER DARI UNU-IIGH
(UNITED NATION UNIVERSITY INTERNASIONAL INSTITUTE FOR GLOBAL
HEALTH)

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

lanjutan,,,
• CASE-MIX PERTAMA KALI DIKEMBANGKAN DI AMERIKA SERIKAT PADA TAHUN 1980.
SEBELUM MASUK KE INDONESIA, SISTEM CASE-MIX TELAH DITERAPKAN DI BANYAK
NEGARA, SEPERTI AMERIKA SERIKAT, JEPANG, THAILAND, AUSTRALIA, SERTA
MALAYSIA DENGAN ISTILAH DRG (DIAGNOSTIC RELATED GROUP).
• SISTEM CASE-MIX INDONESIA DINAMAKAN INA-DRG (INDONESIA-DIAGNOSTIC RELATED
GROUP) DAN SEKARANG ISTILAHNYA BERUBAH MENJADI INA-CBG’S (INDONESIA-CASE
BASE GROUP’S)
• INA-CBG’S MERUPAKAN KELANJUTAN DARI APLIKASI INA-DRG YANG LISENSINYA
BERAKHIR PADA TANGGAL 30 SEPTEMBER 2010 LALU. SISTEM INA-CBG’S ADALAH
CIPTAAN ANAK BANGSA DENGAN TETAP MENGADOPSI SISTEM DRG.
• APLIKASI INA-CBG’S, LEBIH REAL DIBANDINGKAN DENGAN INA-DRG KARENA
MENEKANKAN PENDEKATAN PROSEDUR DIBANDING DIAGNOSA, SEMENTARA
APLIKASI INA-CBG’S LEBIH MENGEDEPANKAN DIAGNOSA DIBANDINGKAN PROSEDUR.

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

 KOMPONEN CASEMIX Costing

Coding CASEMIX Clinical

Pathway

Teknologi
Informasi

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

 ALUR INA-CBG DI RUMAH SAKIT

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

 KODE INA-CBG
Dibagi kedalam 4 sub-groups, yaitu:

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

Sumber dari National Casemix Center
lanjutan,,,
Sub-group ke-1 menunjukkan Case Mix Main Group (CMGs)
 Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yg ada di ICD-10
 Berhubungan dengan sistem organ tubuh
 Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper
o 22 Acute Care CMGs
o 2 Ambulatory CMGs
o 1 Subacute CMGs
o 1 Chronic CMGs
o 4 Special CMGs Coding
o 1 Error CMGs
o Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

lanjutan,,,

Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 )

1. Prosedure Rawat Inap Group-1
2. Prosedur Besar Rawat Jalan Group-2
3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-3
4. Rawat Inap Bukan Prosedur Group-4
5. Rawat Jalan Bukan Prosedur Group-5
6. Rawat Inap Kebidanan Group-6
7. Rawat Jalan kebidanan Group-7
8. Rawat Inap Neonatal Group-8
9. Rawat Jalan Neonatal Group-9
X. Error Group-10

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

lanjutan,,,
 Group Error INA-CBGs
GROUP DESKRIPSI
X-0-01-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA
X-0-02-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA
X-0-03-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA
X-0-04-X ERROR: UMUR TIDAK BETUL
X-0-05-X ERROR: JENIS KELAMIN SALAH
X-0-06-X ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL
X-0-07-X ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL
X-0-08-X ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL
X-0-09-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT ANAP
X-0-10-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH
X-0-13-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK
CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY)
X-0-15-X ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL
X-0-17-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK
X-0-18-X ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL
X-0-19-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR
X-0-20-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR
X-0-21-X ERROR: PASIEN SUB-AKUT
X-0-22-X ERROR: PASIEN KRONIS
lanjutan,,,
SUB-GROUP KE-3 MENUNJUKKAN SPESIFIK CBG (KODE CBG)

SUB-GROUP KE-4 MENUNJUKKAN SEVERITY LEVEL (0-III)

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

 CONTOH KODE INA-CBG
Contoh : INA – CBGs (Rawat Inap) untuk “ Infark Miocard Akut”
N0. Kode INA-CBG Deskripsi
1. I – 4 – 10 – I Infark Miocard Akut Ringan
2. I – 4 – 10 – II Infark Miocard Akut Sedang
3. I – 4 – 10 – III Infark Miocard Akut Berat

Contoh : INA – CBGs (Rawat Jalan)

N0. Kode INA-CBG Deskripsi
1. Q – 5 – 18 – 0 Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain
2. Q – 5 – 35 – 0 Infeksi Akut
3. Q – 5 – 25 – 0 Gastrointestinal akut

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

 LOGIC INA-CBG

PRINCIPLE DIAGNOSIS (PDX)

CASEMIX MAIN GROUPS (CMG) 31 CMG

SURGICAL PROCEDURE
NO YES

MEDICAL SEPARATION SURGICAL SEPARATION

Principle Diagnosis, Type of Surgery
Neoplasm, Specific condition, Mayor, Minor,
Symptomps,other

COMPLICATIONS, COMORBIDITY

INA-CBG 27
Sevierity level
 Coding

VARIABEL PADA APLIKASI INA – CBG’S

Minggu, 11 Oktober 2015 Mik v- mohammad imam , A. Md. rmik

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
14 VARIABEL DATA SOSIAL
DATA SOSIAL
1. IDENTITAS PASIEN
2. TANGGAL MASUK RS
3. TANGGAL KELUAR RS
4. LAMA RAWATAN(LOS)
5. TANGGAL LAHIR
6. UMUR (DALAM TAHUN) KETIKA MASUK RS
7 UMUR (DALAM HARI) KETIKA MASUK RS TARIF utk LANSIA vs non LANSIA :
8. UMUR (DALAM HARI) KETIKA KELUAR RS apakah tdk dibedakan ?
9. JENIS KELAMIN
10 STATUS KETIKA PULANG
11. BERAT BADAN BARU LAHIR (GRAM)
12. DIAGNOSIS UTAMA
13. DIAGNOSIS SEKUNDER (KOMPLIKASI & PERLU PENGKODE
TERAMPIL 30PEN
KO-MORBIDIT) GPKO
14. PROSEDUR/PEMBEDAHAN DE
 KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

Primary diagnosis
Secondary diagnosis CODE
Procedure

Severity level

MDC/CMG DRG/CMG grouping

MDC: Major Diagnostic Category

DRG: Diagnosis Related Group
MINGGU, 11 OKTOBER 2015 CMG: Caemix Main Group MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK
 CONTOH KODE INA-CBG’s

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

A 1 2 3 III

CBG’s Resource
CMG Case Type Type Intensity
Level

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

 Contoh Tarif INA CBG’s
PERMENKES 59/2014

33
www.bpjs-kesehatan.go.id
TANTANGAN RS DALAM JK-SJSN. (2):
POLA TARIF FEE FOR SERVICE DI RS

UGD/IRJ Loket
Ruang Rawat
Nota Biaya Nota Biaya
Rp ……. Rp …….
Kuitansi Total
Laboratorium Nota Biaya
Nota Biaya
MR..?? Rp …….

Radiologi Nota Biaya

Rp …….

Bedah Nota Biaya Pasien Pulang

35 Rp …….
TANTANGAN RS DALAM JK-SJSN. (3):
POLA TARIF PROSPEKTIF DRG/CBGS DI RS
UNIT REKAM
MEDIK

CODE
UGD/IRJ Ruang Rawat EXPERT
(GROUPER)

Unit Klaim

Rekam Kode:
medis Laboratorium Clinical Costing Modelling (CCM)
Dx/Prosedur: Utama
Sekunder

Resume Radiologi
medis
Tarif

Bedah
 Coding

PROSEDUR GROUPING &

KLAIM PADA INA – CBG’S
Minggu, 11 Oktober 2015 Mik v- mohammad imam , A. Md. rmik
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
lanjutan,,,
Catatan:
1. Setelah mengentrikan data sosial sampai dengan variabel Tarif RS atau ADL
(bila ada) harus disimpan.
2. ADL (Activity Daily Living) merupakan nilai yang menggambarkan
ketidakmapuan pasien dalam melakukan kegiatan sehari-hari, penilaian
dengan menggunakan perangkat WHO – DAS dilakukan padapasien yang
termasuk dalam kasus subakut dan kronis.
3. Kemudian memasukkan kode Diagnosis dengan ICD 10 dan prosedur
dengan ICD 9 CM yang dikoding dari resume medis pasien
4. Setelah data Diagnosis dan Prosedur dimasukkan DIHARUSKAN menekan
tombol “ REFRESH ” kemudian dilakukan pengecekan ada atau tidak special
CMG pada kasus tersebut, lalu klik tombol “Simpan”

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

lanjutan,,,
ALUR PENGAJUAN KLAIM
 PERHATIAN !!!

• DALAM PELAKSANAAN CASE MIX INA-CBGS, PENGKODEAN SANGAT MENENTUKAN

• LOGIC SOFTWARE YANG DIGUNAKAN UNTUK MENENTUKAN TARIF ADALAH PEDOMAN
ICD 10 YAITU UTK MENENTUKAN DIAGNOSIS (PERLU DIAG. UTAMA,
KOMORBID/KOMPLIKASI, SEKUNDER). ICD 9 CM UNTUK TINDAKAN ATAU PROSEDUR.
• BESAR KECILNYA TARIF YANG MUNCUL DALAM SOFTWARE INA-CBGS DITENTUKAN OLEH
DIAGNOSIS DAN PROSEDUR.
• KESALAHAN PENULISAN DIAGNOSIS AKAN MEMPENGARUHI TARIF !!

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

 • TARIF BISA MENJADI LEBIH BESAR ATAU LEBIH KECIL. DIAGNOSIS
lanjutan,,,
DALAM KAIDAH CBGS, HARUS DITENTUKAN DIAGNOSA UTAMA DAN
DIAGNOSA PENYERTA.
• DIAGNOSA PENYERTA TERDIRI DARI KOMPLIKASI DAN
KOMORBIDITAS.
• DIAGNOSIS PENYERTA JUGA DAPAT MEMPENGARUHI BESAR KECILNYA
TARIF, KARENA AKAN MEMPENGARUHI LEVEL SEVERITY (TINGKAT
KEPARAHAN) YANG DIDERITA PASIEN.
• LOGIKANYA PASIEN YANG DIRAWAT TERJADI KOMPLIKASI, MAKA AKAN
MEMPENGARUHI LAMA PERAWATAN DI RS.

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

lanjutan,,,

• JIKA LAMA PERAWATAN BERTAMBAH LAMA DAN TIDAK TERJADI

KOMPLIKASI, MAKA AKAN MENAMBAH JUMLAH PEMBIAYAAN DALAM
PERAWATAN. INGAT: ADA BATAS WAKTU !
• JIKA ADA LEBIH DARI 1 DIAGNOSIS MAKA PILIH 1 DIAGNOSIS YANG
PALING BANYAK MENGGUNAKAN RESOURCES (SDM, BAHAN PAKAI
HABIS, PERALATAN MEDIK, TES PEMERIKSAAN DAN LAINNYA.
• KODE HARUS AKURAT : PENGKODE DIAGNOSIS HARUS
TERAMPIL DG BERBEKAL BERBAGAI PENGETAHUAN
PENDUKUNG YANG BAIK !

MINGGU, 11 OKTOBER 2015 MIK V- MOHAMMAD IMAM , A. MD. RMIK

MINGGU, 11 OKTOBER 2015
TERIMA KASIH