Elemen Penilaian ARK 1

1. R : Melengkapi SK atau SOP mengenai skrining pasien (pasien dapat diterima untuk
dirawat di RS atau tidak)
2. D : Form asesmen pasien di UGD
3. D : Form pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan
4. D : Form asesmen pasien di UGD (menyatakan pasien dapat diterima di RS atau
terdapat bukti telah terkonsul dengan DPJP)
5. D : Form asesmen pasien di UGD
6. D : Hasil pemeriksaan penunjang dan form asesmen awal di UGD

Elemen Penilaian ARK 1-1

1. R : Melengkapi SK atau SOP mengenai sistem triase pasien di UGD

2. D : Form asesmen pasien di UGD (ada checklist prioritas kegawatan pasien)
3. D : SK mengenai pelatihan kegawatan yang diadakan oleh RS/pelatihan setiap
petugas
4. D : Form asesmen pasien di UGD (ada checklist prioritas kegawatan pasien)
5. D : Adanya form transfer pasien

Elemen Penilaian ARK 1-2

1. D : Melengkapi SK atau SOP mengenai skrining pasien (pasien dapat diterima untuk
dirawat di RS atau tidak)
2. D : Form asesmen pasien di UGD
3. D : Form asesmen pasien di UGD (Terdapat kolom pengisian tindakan dan terapi)
4. D : Form asesmen pasien di UGD

Elemen Penilaian ARK 1-3

1. R : SK atau SOP terkait penundaan pelayanan (contoh : jatah/kuota pelayanan poli

spesialis/penundaan pelayanan terkait kerusakan alat dsb)
2. D : Form edukasi penundaan pelayanan

Elemen Penilaian ARK 2

1. R : SK atau alur mengenai pendaftaran pasien RJ, Ri, pasien di UGD, pasien
observasi, pengelolaan apabila full bed
 2. D : Form asesmen awal UGD, adanya surat kontrol, kartu berobat, gelang pasien
3. D : Form pengantar pasien rawat inap
4. D : Form observasi pasien
5. D : Form persetujuan untuk dirujuk/kamar penuh
6. D : Petugas mengetahui letak dan penggunaan setiap for
7. D : Adanya SK mengenai pendaftaran Online dan terdapat nomor telp RS

Elemen Penilaian ARK 2-1

1. D : Form general consent

2. D : Form general consent
3. D : SK mengenai tarif pelayanan/tindakan dan daftar rentang harga
4. Wawancara

Elemen Penilaian ARK 2-2

1. R : SK/SOP/alur tentang perawatan pasien di RS

2. D : Alur atau bagan pasien rawat inap/info mengenai kamar kosong
3. D : Pelaksanaan evaluasi mengenai pengaturan alur pasien

Elemen Penilaian ARK 2-3

1. R : SK atau SOP menjelaskan mengenai kriteria pasien harus dirawat/keluar di/dari

ICU
2. D : Dokumen/SIP DPJP ICU dan perawat ICU
3. D : Sertifikat pelatihan petugas ICU
4. D : Lembar observasi pasien ICU

Elemen Penilaian ARK 3

1. R : SK menjelaskan mengenai discharge planning (kriteria pasien yang

membutuhkan)
2. D : Adanya form discharge planning

Elemen Penilaian ARK 3-1

1. R : SK menjelaskan mengenai discharge planning (kriteria pasien yang

membutuhkan)
 2. D : Adanya SK yang menjelaskan adanya petugas Case Manager/MPP
3. D : Form discharge planning yang diisi oleh Case manager
4. D : Petugas Case Manager melakukan follow up pasien di form discharge planning
5. D : Form discharge planning
6. D : Form discharge planning

Elemen Penilaian ARK 3-2

1. R : SK mengenai setiap pasien dirawat oleh DPJP/dokter spesialis

2. R : SK atau SOP mengenai alih rawat DPJP
3. R : SK mengenai proses kredensial setiap DPJP
4. D : Lembar asesmen awal UGD terdapat kolom informasi dirawat oleh DPJP dan for
pengantar rawat inap yang terdpat kolom informasi dirawat oleh DPJP

Elemen Penilaian ARK 3-3

1. R : SK mengenai pengadaan for transfer pasien

2. D : Form transfer pasien terdapat kolo, indikasi
3. D : Form transfer pasien terdapat kolom p. fisik
4. D : Form transfer pasien terdapat kolom diagnosis
5. D : Form transfer pasien terdapat kolom prosedur tindakan
6. D : Form transfer pasien terdapat kolom terapi
7. D : Form transfer pasien terdapat kolom keadaan pasien saat transfer
8. D : Form transfer pasien yang telah terisi sebagai bukti pelaksanaan

Elemen Penilaian ARK 4

1. R : SK atau SOP atau kriteria pasien yang dibolehkan KRS

2. D : Pengisian lembar SOAP
3. R : SK atau SOP atau kriteria pasien yang dibolehkan KRS
4. D : Form pasien bisa meninggalkan RS periode tertentu

Elemen Penilaian ARK 4-1

1. D : Form discharge planning yang diisi oleh petugas CM

2. D : Form rujukan dari RS
Elemen Penilaian ARK 4-2

1. D : Form resume pasien pulang terdapat kolom Riw.kesehatan, P.fisik, P. Penunjang

2. D : Form resume pasien pulang terdapat kolom indikasi MRS, diagnosis dan
komorbid
3. D : Form resume pasien pulang terdapat kolom terapi dan tindakan
4. D : Form resume pasien pulang terdapat kolom obat yang diberikan dan obat pulang
5. D : Form resume pasien pulang terdapat kolom kondisi kesehatan saat akan pulang
6. D : Form resume pasien pulang terdapat kolom instruksi tindak lanjut

Elemen Penilaian ARK 4-2-1

1. D : Form resume pasien pulang yang ditandatangani oleh DPJP

2. D : Lembar resume dibuat lebih dari 1 kopi (Untuk RS, untuk pasien, untuk jaminan
kesehatan dsb)
3. D : Lembar resume dibuat lebih dari 1 kopi (Untuk RS, untuk pasien, untuk jaminan
kesehatan dsb)
4. D : Lembar resume dibuat lebih dari 1 kopi (Untuk RS, untuk pasien, untuk jaminan
kesehatan dsb)

Elemen Penilaian ARK 4-3

1. R : SK mengenai pembuatan PRMRJ

2. R : SK mengenai pembuatan PRMRJ
3. R : SK mengenai pembuatan PRMRJ
4. D : Form PRMRJ

Elemen Penilaian ARK 4-4

1. R : SK menjelaskan mengenai pasien APS

2. D : Form penolakan tindakan
3. D : Form APS dan form resume
4. D : Form resume (kopian) untuk pasien
5. D : Form APS terdapat kolom alasan APS
Elemen Penilaian ARK 4-4-1

1. R : SK/SOP mengenai pasien melarikan diri dari RS

2. D : Form asesmen keperawanan terdapat informasi mengenai risiko penyakit
3. D : Form menyatakan risiko penyakit pasien kepada pihak berwenang

Elemen Penilaian ARK 5

1. R : SK dan SOP perujukan pasien meliputi : 1. Mencari RS sesuai kebutuhan pasien;

2. Adanya petugas yang bertanggung jawab dalam proses rujukan; 3. Proses
pemindahan pasien
2. D : Form rujukan pasien (terdapat kolom alasan merujuk)
3. D : SK atau MOU atau form rujukan memuat informasi pasti terkait RS penerima
rujukan mampu menerima pasien sesuai kebutuhannya
4. D : SK atau MOU antar RS

Elemen Penilaian ARK 5-1

1. D : Form rujukan yang diisi oleh petugas bertanggung jawab selama proses rujukan
dan terdapat informasi pasti yang menyatakan bila pasien dapat diterima dan dilayani
di RS tersebut
2. D : Form observasi pasien saat proses rujukan
3. D : Form berisi daftar obat, BHP, alkes dan peralatan medis saat proses rujukan
4. D : Form rujukan/serah terima mendapat tanda tangan/stempel dari RS penerima
5. D : Form persetujuan rujukan

Elemen Penilaian ARK 5-2

1. D : Form rujukan terdapat kolom tanda terima pasien dari RS penerima

2. D : Form rujukan terdapat kolom mengenai kondisi dan kebutuhan pasien
3. D : Form rujukan terdapat kolom mengenai terapi yang sudah diberikan
4. D : Form rujukan untuk bahan evaluasi

Elemen Penilaian ARK 6

1. R : SK serta SOP mengenai transportasi dan penggunaan ambulans. Perawatan alkes

dalam mobil ambulans
2. D : SOP perawatan mobil ambulans
3. D : SOP mengenai terkontaminasi mobil ambulans
4. D : Struktur organisasi ambulans untuk keperluan pengaduan/layanan pelanggan