KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP KUALITAS PELAYANAN

DI PUSKESMAS SIGENTI

INFORMED CONSENT

Selamat pagi/siang/sore
Kami dari survey kepuasan pelanggan Puskesmas Sigenti. Kami sedang melakukan survey dan
sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu kami akan menanyakan mengenai persepsi
Bapak/Ibu terkait dengan kepuasan pelayanan kami. Informasi ini akan memberikan informasi
bagi kami dalam mengevaluasi pelayanan, apakah pelayanan tersebut dapat mencapai tujuan
yang diharapkan yaitu sesuai standar pelayanan minimal atau belum. Apapun informasi yang
Bapak/Ibu berikan akan dijaga kerahasiaan sumber informasi.

Keterlibatan dalam survey ini adalah sukarela Bapak/Ibu berhak atau tidak menjawab sebagian
atau semua pertanyaan yang diajukan. Bagaimanapun kami berharap Bapak/Ibu akan
berpartisipasi penuh karena pendapat Bapak/Ibu adalah sangat penting.

RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARA ………………………………….1

Tanda tangan responden ………………………… Tanggal ………………………. 2019

RESPONDEN MENOLAK UNTUK DIWAWANCARA ………………………………2 STOP

 KUISIONER KAMAR BERSALIN

NO PERTANYAAN PUAS TIDAK PUAS

1 Lingkungan kamar bersalin yang rapi dan bersih

2 Informasi mengenai tata tertib ruang kamar bersalin

jelas

3 Petugas melayani dengan baik

4 Petugas ramah dan sopan kepada pasien

5 Ruangan yang nyaman

6 Petugas cepat tanggap dan terampil melakukan tugasnya

Petugas memberikan informasi yang jelas dan mudah

7
dimengerti

8 Tersedia kamar mandi untuk pasien yang memadai

SARAN

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………….………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..
 KUISIONER UGD

NO PERTANYAAN PUAS TIDAK PUAS

1 Petugas memberikan pelayanan UGD dengan cepat dan
tanggap

2 Pelayanan UGD sesuai dengan Triage (tingkat keadaan

gawat darurat pasien)

3 Petugas ramah terhadap pasien

4 Informasi tentang penyakit, rencana terapi (pengobatan)

dan tindakan yang akan dilakukan jelas dan mudah
dimengerti

5 Ruangan yang rapid an bersih

SARAN

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………….………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..
 KUISIONER RAWAT JALAN

NO PERTANYAAN PUAS TIDAK PUAS

1 Lingkungan Puskesmas dalam keadaan bersih

2 Petugas loket melayani dengan cepat

3 Tempat parker yang disediakan telah memadai

4 Ruang tunggu yang disediakan nyaman

5 Ruang pelayanan yang mudah diakses, nyaman dan

bersih

6 Petugas melayani dengan ramah dan sopan

7 Dokter menjelaskan penyakit yang diderita pasien

dengan baik dan jelas

8 Waktu komunikasi dengan dokter cukup

9 Pasien dilayani sesuai dengan antrian

10 Dokter dan petugas kesehatan berpakaian rapi

11 Waktu tunggu pengambilan obat sesuai yang telah

ditetapkan (obat jadi ≤ 25 menit, obat racikan ≤ 30
menit)

SARAN

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………….………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..