KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
Jl. PERINTIS RT V KAMPUNG GUNUNG RAMPAH KECAMATAN MOOK MANAAR BULATN

KABUPATEN KUTAI BARAT

 PENGANTAR

Puskesmas Gunung Rampah adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten Kutai Barat yang bertanggungjawab terhadap Pembangunan Kesehatan di
wilayah kerja Kecamatan Damai yang berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat
pelayanan kesehatan strata pertama.

Untuk memenuhi fungsinya, maka Puskesmas mempunyai kegiatan/upaya kesehatan

wajib yang terdiri dari Upaya Kesehatan Promosi, Upaya Kesehatan Lingkungan serta Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular serta
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Selain itu, Puskesmas Gunung Rampah
mempunyai kegiatan/upaya kesehatan pengembangan yang meliputi Upaya Kesehatan Usia
Lanjut, kesehatan olah raga serta sarana penunjang laboratorium dan Farmasi.

Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan

kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat Puskesmas perlu lebih
diperhatikan dan ditingkatkan.

II. HASIL SELF ASSESSMENT

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN

SKOR E.P

1 BAB I

2 BAB II

3 BAB III

4 BAB IV

5 BAB V

6 BAB VI

7 BAB VII

8 BAB VIII

9 BAB IX

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P

CAPAIAN PUSKESMAS

Puskesmas Gunung Rampah

Kabupaten Kutai Barat

Tanggal :

Surveyor : Tim Pendamping Dinas Kesehatan.

 III. DATA PUSKESMAS

NamaPuskesmas

Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.
PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH

Jalan Perinits RT V Kampung Gunung Rampah Kecamatan Mook Manaar

Alamatlengkap
Bulatn Kabupaten Kutai barat

No telepon 0822 5338 0900

langsung 0812 5862 0816

No faksimil

E-mail puskesmasgunungrampah@gmail.com

Alamat web

Jumlah TT
(untukPuskesmasr
awatinap)

DinasKesehatanKa Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat

bupaten/Kota

Komplek Perkantoran
Alamat

085349631357
No telpon
085389207816
langsung

No faksimil

E-mail dinkeskubar@gmail.com

Alamat web
 PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas PAULUS, SKM., M.Si

Sekretaris/tata usaha HAIRIANA, SKM
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat EKO HARYONO, A.Md. Kep

Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan DR. WELLY CARLOS TAMBUNAN

PenanggungjawabUpayaAdministrasiManajemen HAIRIANA, SKM

Penanggungjawab Mutu ADITYA KHARISMA PERMATA HATI, SKM

 PENCAPAIN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis Survey yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(oleh pihak manapun dengan memberI tanda[ V ]pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Belum pernah dilakukan survey

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Serta foto copy sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukan aslinya data survey.
 PERIZINAN YANG DIMILIKI
No. Surat tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga
penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
440- 01 Oktober 2019 Izin Operasional Puskesmas

821/4933/Sekretaris/2019 s/d 30 April 2020

 KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn
1. Rawat jalan 8896
2. Umum
3. Askes
4. Jamkesprov -
5. Jamkesda -
6. Kunjungan Dalam wilayah
7. Kunjungan Luar wilayah
8. Kunjungan Puskesmas Pembantu Abit 446
9. Kunjungan Puskesmas Pembantu Muara Jawaq 469
10. Kunjungan Puskesmas Pembantu Rambayan 113
11. Kunjungan Puskesmas Pembantu Kelumpang 453
12. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung 55
(PKMK) Uping
13. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung 1236
(PKMK) Muara Batuq
14. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung 351
(PKMK) Linggang Marimun
15. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung 376
(PKMK) Muara Kalaq
16. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung 178
(PKMK) Merayaq
17. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung 79
(PKMK) Jengan
18. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung -
(PKMK) Sakaq Lotoq
19. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung 196
(PKMK) Gemuruh
20. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung 275
(PKMK) Gadur
21. Kunjungan Pos Kesehatan Masyarakat Kampung 278
(PKMK) Tondoh
 Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Kepala Puskesmas 1
2. Kasubbag Tata Usaha 1
3. Dokter Umum 1
4. Dokter Gigi 0
5. Bidan 21
6. Perawat 14
7. Apoteker 1
8. Analis Laboratorium 1
9. Sanitarian 1
10. Pelaksana Gizi 1
11. Perawat Gigi 0
12. Administrasi umum 5
13. Petugas Loket 1
14. Apoteker 1
15. Asisten Apoteker 1
16. Sopir 1
16.Penyuluh kesehatan 2
17. Waker 0
18. Cleaning Servis 2
JumlahPegawai 55
 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

2017 2018
N
URAIAN Capaia Target ( % Capaian (
O
n(%) ) %)
75,7
1 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil K4 93 51,8
30,3
2 Jumlah Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani 100 51,5
Jumlah Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga 59,5
3 93 48,7
Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
80,3
4 Jumlah Pelayanan Nifas 93 67,5
Jumlah Neonatal dengan Komplikasi yang di -
5 90 -
tangani
-
6 Jumlah Kunjungan Bayi 93 96,8
Jumlah Kelurahan Universal Child Immunization -
7 100 -
(UCI )
-
8 Jumlah Pelayanan Anak Balita 93 13,5
0
10 Jumlah balita gizi Buruk mendapat Perawatan 0 0
Jumlah Penjaringan Kesehatan Siswa SD Dan 164
11 151 95%
Setingkat
52,6
12 Jumlah Peserta KB aktif 70 31,6
Jumlah Penemuan dan Penanganan Penderita 0
13 0 0
Pneumonia Balita
70
14 Jumlah Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif 85 42,8
100
15 Jumlah Penemuan DBD Ditangani 100 100
-
16 Jumlah Penemuan Diare - -
Jumlah Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat -
17 - -
Miskin
Jumlah Pelayanan Kesehatan Rujukan -
18 - -
Masyarakat Miskin

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No NamaKegiatan Pelaksanaan Sumber Dana Sasaran

A. Pengembangan Fisik

Penataan Parkir Ambulan 2015 APBD Halaman Parkir

Penataan Ruang tunggu/Pojok Bermain 2019 Swadaya Ruang Tunggu

Penataan Ruang Gizi / Kesling 2019 Swadaya Ruang Gizi

Penataan Ruang Tindakan 2019 Swadaya UGD

No NamaKegiatan Pelaksanaan Sumber Dana Sasaran

Penataan Ruang TB 2019 Swadaya Pojok Dahak

Penataan Ruang KIA dan KB 2019 Swadaya Ruang Tunggu

Perawat

Penataan ruang Rapat 2016 APBD Ruang Rapat

Penataan Ruang Loket 2019 Swadaya Rekam Medik

Penataan Ruang ASI 2019 Swadaya Gudang

Penataan Ruang Rekam Medis 2019 Swadaya Ruang Loket

Pengecatan gedung 2019 Swadaya Gedung Puskesmas

Penataan Ruang MTBS 2019 Swadaya Ruang Imunisasi

Penandaan Jalur Evakuasi 2018 Swadaya Gedung Puskesmas

Penataan Ruang Sterilisasi 2018 Swadaya Toilet

Penambahan kursi tunggu pasien 2018 JKN Kursi Tunggu Pasien

Penataan Tempat Penampungan 2018 APBD TPS Limbah Medis

Sementara (TPS) limbah Medis

B. PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA

Penyediaan banner, poster, leaflet, brosur, 2019 Swadaya banner, poster,
Rekam Medis,odontogram leaflet, brosur,
Rekam Medis

Penyediaan sarana pengelolaan limbah 2018 Dropping Tempat sampah,

bahan berbahaya dan beracun (B3) Safety box, Kantong
plastik,

Validasialat 2019 Tensimeter,

thermometer,
timbangan injak,
timbangan bayi

Penyediaan Alat Pemadam Api Ringan 2018 DPA Dinkes APAR

(APAR)

Alkes Ruang Tindakan 2016 Dropping RuangTindakan

Dinkes

Lansia KIT 2017 APBD Program Lansia

C. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Lokakarya Akreditasi 2018 Dinkes Staff Puskesmas

Pelatihan triase dan kegawatdaruratan 2016 Bapelkes Staff Puskesmas

untuk petugas Puskesmas Gunung
Rampah

On the Job Training petugas Loket 2018 Bapelkes Petugas Loket

Pendaftaran / Rekam Medik

Kaji banding program ke Puskesmas 2018 Swadaya Pemegang Program

Lambing

Orientasi kohort ibu dan kohort bayi 2017 Propinsi Pemegang Program

D. PENGEMBANGAN MUTU LAYANAN

Pertemuan Orientasi Kelas Ibu 2016 Dinas Ibu Hamil
Kesehatan

Pertemuan Orientasi ANC terpadu 2016 Dinas Ibuhamil

Kesehatan

Program Lansia 2017 BOK Lansia

 PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggungjawab permohonan (contact person)

NamaLengkap Paulus, SKM., M.Si

Jabatan Kepala Puskesmas
Alamat Jl.Perintis RT V Kec. Mook Manaar Bulatn
No. telepon kantor 0822 5338 0900
No. HP 0812 5862 0816
E-mail puskesmasgunungrampah@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibukota provinsi :

Jarak ibu kota provinsi ke Puskesmas: 350 km, (perjalanan mobil) ± 12 jam
Jarak Puskesmas ke Hotel : ± 15 km, (perjalananmobil ± 1 Jam )
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan)
[ X ] ada, [ √ ] tida ada
Di perlukan perjalanan darat 350 km ( ± 1 jam 30menit )
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :

Nama HOTEL MAHAKAM ASRI

Alamat JL. Pattimura Melak Ulu
No. Telepon 0852 4683 8580
No. Fax
E-mail
Wifi/ hostpot [ X ] ada [ ] tidak ada
 SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Paulus, SKM,. M.Si
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Gunung Rampah
Alamat : Jl.Perintis RT V Kp Gunung. Rampah Kec. Mook Manaar Bulatn Kutai Barat
Kode pos 75565
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPT Puskesmas Gunung
Rampah pada tanggal 12/11/2019 sd 14/11/2019 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.

Gunung Rampah, 29 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas

Paulus, SKM., M.Si

NIP. 19800325 200312 1 004