1113 1715 1 PB PDF
1113 1715 1 PB PDF
Syafei Hamzah | Diagnosis dan Tatalaksana Pemfigoid Bulosa : Tinjauan Kasus pada Pasien Geriatri
Abstrak
Pemfigoid bulosa adalah penyakit autoimun kronik yang ditandai dengan bula subepidermal yang besar dan berdinding
tegang. Pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan komponen komplemen ke-3 (C3) pada epidermal basement
membrane zone. Pengobatan pemfigoid bulosa menggunakan kortikosteroid dalam waktu yang lama sehingga perlu
diperhatikan efek samping terapi. Seorang perempuan berusia 72 tahun timbul gelembung berisi cairan yang muncul
hampir di seluruh tubuhnya sejak 10 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik status dermatologis tampak bula multipel berisi
cairan jernih berdinding tebal dan tegang, ukuran lentikuler hingga nummular, di atas permukaan kulit eritema. Terdapat
pula erosi dan ekskoriasi multipel dan beberapa dengan krusta kekuningan di atasnya. Pasien didiagnosis dengan pemfigoid
bulosa dan mendapatkan terapi per oral berupa: metilprednisolon 2x16 mg; cetirizine 1 x 10 mg; sefadroksil 2x500 mg;
ranitidin 2x150 mg. Terapi topikal berupa campuran betametason cream dalam vaseline.
Pendahuluan
Pemfigoid bulosa adalah penyakit Etiologi pemfigoid bulosa adalah
autoimun kronik residif pada kulit dan autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi
membran mukosa yang ditandai dengan produksi autoantibodi pada pemfigoid bulosa
timbulnya bula subepidermal. Pada penelitian masih belum diketahui. Pada pemfigoid bulosa,
dilaporkan bahwa pemfigoid bulosa memiliki dikenal autoantibodi Bullous Pemphigoid
tiga karakteristik klinis berupa pruritus, Antigen 180 (BP180) yang juga dikenal sebagai
urtikaria dan bula yang tegang. Penyakit ini kolagen tipe XVIIatauantigen BP2,dan Bullous
sering diderita pada orang tua dengan erupsi Pemphigoid Antigen 230 (BP230) yang juga
bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih dikenal sebagai BPAG1-e atau antigen BP1.
jarang melibatkan mukosa, tetapi memiliki Protein tersebut merupakan komponen
angka morbiditas yang tinggi.1,2 Pemfigoid kompleks junctional adhesion disebut
bulosa merupakan salah satu penyakit hemidesmosom yang tampak di epitel
autoimun yang insidensinya meningkat kompleks dan berlapis,seperti pada kulit,
mengikuti usia. Sebagian besar pasien dengan membran mukosa,telinga, hidung, dan area
pemfigoid bulosa berusia lebih dari 60 tahun tenggorokan.2,4,5,6
dengan puncak insidensi pada usia 80 tahun Beberapa faktor yang memicu penyakit
dan lebih tua.3 ini termasuk trauma, suhu panas,luka bakar,
radioterapi dan radiasi sinar ultraviolet. Selain digigit binatang disangkal, riwayat gatal-
itu, berbagai kelainan terkait autoimun, gatalakibat makanan tertentu disangkal,
psoriasis, dan kelainan neurologis juga diduga riwayat konsumsi obat lama disangkal, riwayat
berhubungan dengan pemfigoid bulosa. sesak napas disertai suara mengi disangkal,
Sebagian kecil kasus dapat dipicu oleh obat riwayat flu atau bersin-bersin akibat perubahan
seperti furosemid, sulfasalazine, penisilamin, cuaca disangkal, dan pasien tidak memiliki
dan kaptopril. Suatu studi kasus menyatakan riwayat penyakit terdahulu maupun penyakit
obat anti psikotik dan antagonis aldosteron keturunan.
termasuk dalam faktor pencetus pemfigoid Pada pemeriksaan fisik status generalis
bulosa. Belum diketahui apakah obat yang tampak pasien sakit ringan, composmentis,
berefek langsung pada sistem imunjuga tekanan darah 110/70 mmHg, laju pernafasan
berpengaruh pada kasus Pemfigoid Bulosa. 16x/menit, nadi 86x/menit, dan suhu
Sinar ultraviolet juga merupakan salah satu 37,0OC.Pada status dermatologis pasien
faktor pemicu eksaserbasi pemfigoid bulosa.3,4 tampak pada regio perioral, colli, trunkus
Karakteristik lesi kulit pemfigoid bulosa posterior, brachii bilateral,axillabilateral,
adalah lesi luas, bula berdinding tegang yang antebrachii anteriorbilateral, digiti manus
timbul di kulit normal atau eritematosa, bilateral, palmaris manus bilateral, fossa
kadang-kadang hemoragik, eksudat, Nikolsky’s inguinalis bilateral, femoris et cruris bilateral,
sign negatif. Bula biasanya terdistribusi dan digiti pedis bilateral tampak bula multipel
simetris dan bertahan selama beberapa hari berisi cairan jernih berdinding tebal dan
kemudian terjadi erosi dan meninggalkan tegang, ukuran lentikuler hingga nummular, di
daerah berkrusta. Predileksi lesi yang terlibat atas permukaan kulit eritema. Terdapat pula
meliputi fleksura ekstrimitas dan abdomen.3,4 erosi dan ekskoriasi multipel dan beberapa
dengan krusta kekuningan di atasnya.Tampak
Kasus pula lesi plak eritem maupun hiperpigmentasi
Seorang perempuan berusia 72 tahun multipel dengan Nikolsky’s sign negatif.
berobatke Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Berdasarkan hasil anamnesis dan
Sakit Umum Daerah Abdul Moeloek (RSAM) pemeriksaan fisik pasien ini didiagnosis
dengan keluhan timbul gelembung–gelembung pemfigoid bulosa. Pada pasien ini diberikan
berisi cairan jernih yang muncul hampir di terapi per oral berupa metilprednisolon 2 x 16
seluruh tubuhsejak 10 hari sebelum berobat. mg, cetirizine 1 x 10 mg, cefadroxil 2 x 500 mg,
Keluhan diawali dengan kulit pada kedua ranitidin 2 x 150 mg, dan diberi obat topikal
tungkai atas dan kedua tungkai bawah bengkak betametason 10 g cream dicampur dengan
dan kemerahan seperti biduran disertai rasa tincture vaseline 40 mg yang dioleskan pada
gatal.Pasien juga demam yang tidak terlalu lesi.
tinggi dan tidak ada rasa nyeri. Pasien sudah
berobat ke dokter umum dan diberikan obat Pembahasan
dexametason 0,5 mg dan salepbetametason Pada kasus ini diagnosis ditegakkan
valerate. Keluhan gatal dan bengkak berkurang berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
pada tungkai atas dan bawah. Kemudian timbul Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien
bintik-bintik kecil merah pada tungkai atas seorang perempuan berusia 72 tahun dengan
kanan dan kiri yang awalnya kecil kemudian keluhan timbul gelembung-gelembung berisi
membesar membentuk gelembung yang berisi air pada hampir seluruh tubuh sejak 10 hari
cairan, dindingnya tegang, terasa gatal, sebelum berobat. Berdasarkan kepustakaan,
menyebar juga ke ketiak, lengan dan punggung insidensi usia terkait pemfigoid bulosa yaitu
tangan serta telapak tangan. Gelembung juga diatas 60 tahun dengan puncaknya pada usia
muncul pada tungkai bawah, daerah tepi bibir, 80 tahun atau lebih. Selain itu, pemfigoid
leher,dan punggung. Sebagian gelembung bulosa diketahui meningkat kejadiannya seiring
pecah dan tertutup cairan yang mengering dengan peningkatan usia. Keterkaitan ras,
berwarna kekuningan. Sebagian juga tampak etnis, dan jenis kelamin dengan pemfigoid
berdarah dan terasa perih. bulosa belum diketahui.3,4
Riwayat keluhan serupa sebelumnya Pasien juga mengeluhkan secara tiba-
disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat tiba kulit pada kedua tungkai atas dan kedua
tungkai bawah bengkak dan kemerahan seperti dan diferensiasi keratiosit.8 Internalisasi dan
biduran disertai rasa gatal, demam tidak terlalu deplesi BP180 oleh anti-BP180 dapat
tinggi, rasa nyeri disangkal. Kemudian timbul mengganggu suplai BP180 dan susunan
bintik-bintik kecil merah pada tungkai atas hemidesmosom. Hal tersebut menyebabkan
kanan dan kiri yang makin membesar dan ketidakmampuan untuk adesi ke membran
membentuk gelembung berisi cairan dan basal. Akhirnya, lusida intralamina terpisah
berdinding tegang. Gelembung semakin akibat stres mekanik atau inflamasi yang salah
menyebar dari ketiak ke lengan dan punggung satunya diakibatkan oleh fiksasi
serta telapak tangan, tungkai bawah, daerah komplemen.8Bula terbentuk akibat aktivasi
pinggir bibir, leher, dan punggung. Dalam komplemen baik jalur klasik maupun alternatif.
beberapa hari terdapat gelembung yang pecah Aktivasi komplemen tersebut akan
dengan sendirinya tertutup cairan yang menyebabkan diproduksinya enzim yang
mengering berwarna kekuningan, ada juga merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan
yang terlihat berdarah menyebabkan rasa antara epidermis dan dermis.7
perih. Pada pemeriksaan fisik status
Pemfigoid bulosa dapat diawali dengan dermatologis generalisata manus dekstra dan
rasa gatal atau pruritus pada fase prodormal sinistra, regio fossa inguinalis dekstra dan
nonbulosa, sementara bula yang tegang dapat sinistra, regio femoris anterior dekstra dan
berkembang dalam beberapa minggu atau sinistra, regio cruris anterior dekstra dan
bulan kemudian.2Pruritus yang timbul mulai sinistra, regio digiti pedis dekstra dan sinistra.
ringan sampai berat dan sulit diobati, dapat bula multipel berisi cairan jernih berdinding
disertai dengan lesi ekskoriasi, eksematous, tebal dan tegang, ukuran lentikuler hingga
papular dan/atau urtikaria.Pada fase ini nummular, di atas permukaan kulit eritema.
biasanya diagnosis masih sulit ditegakkan. Terdapat pula erosi dan ekskoriasi multipel dan
Namun pada kasus ini tidak dilakukan beberapa dengan krusta kekuningan di
pemeriksaan immunopatologi. Diagnosis pasti atasnya. Tampak pula lesi plak eritem maupun
pemfigoid bulosa dapat ditegakkan bila disertai hiperpigmentasi multipel dengan Nikolsky’s
dengan adanya hasil pemeriksaan sign negatif.
immunopatologi yang sesuai kriteria.2,4Pada Gambaran lesi yang ditemukan tersebut
pemeriksaan DIF (Direct Immunofluorescene) sesuai dengan gambaran lesi pada pemfigoid
hasilnya positif dengan IgG (Imunoglobulin G) bulosa. Pemfigoid bulosa karakteristik lesi kulit
dan/atau komplemen C3cdi sepanjang berupa lesi yang luas, bula yang tegang diatas
epidermal basement membrane zone yang kulit yang normal atau eritematosa. Bula
dikombinasikan dengan ELISA (enzyme linked biasanya terdistribusi simetris dan bertahan
immunosorbent assay) BP230 (Bullous selama beberapa hari kemudian terjadi erosi
PemphigoidAntigen 180)positif.3,4,7 dan meninggalkan daerah berkrusta. Predileksi
Pada pemfigoid bulosa, antigen BP180 lesi tersebut pada ketiak, fleksor lengan,lipat
(Bullous PemphigoidAntigen 180)dan BP230 paha, abdomen bagian bawah dan dapat juga
(Bullous PemphigoidAntigen 230) merupakan terjadi dibagian tubuh yang lain.4,7,8 Bula yang
protein yang tedapat di hemidesmosom sel pecah dapat menimbulkan daerah erosi.
basal dan bagian BMZ (Basal Membrane Zone) Daerah tersebut biasanya cenderung dapat
epitel gepeng berlapis. Hemidesmosom adalah reepitelisasi dengan baik dan erosinya tidak
struktur kompleks multiprotein yang meluas seperti pada pemfigus vulgaris. 3
menghubungakan sel epitel basal dengan Pada tesNikolsky sign didapatkan hasil
membran basal. Struktur tersebut tersusun yang negatif. Tes Nikolsky’s sign negatif
dari tiga protein transmembran single-span (α6 menunjukkan bahwa penyakit terkait dengan
dan β4 integrin, BP180), satu protein terpisahnya dermo-epidermal junction seperti
transmembran tetra-span dan dua protein pada pemfigoid bulosa sedangkan Nikolsky’s
sitoplasmik (BP230 dan plectin). BP180 sign positif menunjukkan adanya proses
diperkirakan lebih patogenik dari BP230.6,7,8 akantolisis pada pemfigus vulgaris. 9
Komponen tersebut berperan penting pada Pada pasien ini tidak dilakukan
pembentukan dan pembongkaran pemeriksaan penunjang karena berdasarkan
hemodesmoson dan juga regulasi proliferasi anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah dapat
Daftar Pustaka
1. Feliciani C, Joly P, Jonkman MF, autoimmunity. 2012; 45(1):55–70
Zambruno G, Zilikens D, Ioanides D, Dkk. 7. Djuanda A. Pemfigoid bulosa. Dalam:
Management of bullous pemphigoid: The Hamzah M, Aisah S, editor. Buku ilmu
European Dermatology Forum consensus penyakit kulit dan kelamin. Edisi Ke-6.
in collaboration with the European Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.
Academy of Dermatology and Hlm.210-1
Venereology. Br J Dermatol. 8. Iwata H, Kitajima Y. Bullous pemphigoid:
2015;172(4):867–77. role of complement and mechanisms for
blister formation within the lamina
2. Bakker C V, Terra JB, Pas HH, Jonkman
MF. Bullous pemphigoid as pruritus in the lucida. Exp Dermatol. 2013;22(6):381–5.
elderly: a common presentation. JAMA 9. García-Romero MT, Werth VP.
Dermatol. 2013; 149(8):950–3. Randomized controlled trials needed for
3. Stanley JR. Bullous pemphigoid. Dalam: bullous pemphigoid interventions. Arch
Dermatol. 2012; 148(2):243–6.
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
10. Daniel BS, Borradori L, Hall RP, Murrell
BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. DF. Evidence-Based Management of
Fitzpatrick’s dermatology in general bullous pemphigoid. Dermatol Clin. 2011;
medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw- 29(4):613–20.
Hill; 2008. hlm. 475-80. 11. Murrell DF, Daniel BS, Joly P, Borradori L,
4. Schmidt E, della Torre R, Borradori L. Amagami M, Hashimoto T, Dkk.
Clinical features and practical diagnosis of Definitions and outcome measures for
bullous pemphigoid. Immunol Allergy Clin bullous pemphigoid: Recommendations
North Am. 2012; 32(2):217–32. by an international panel of experts. J Am
5. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Callen Acad dermatology. 2012; 66(3);1-2.
12. Mutasim DF. Therapy of autoimmune
JP, Horna TD, Mancini AJ, Dkk.
bullous diseases. Ther Clin Risk Manag.
Dermatology. Edisi ke-2. Philadelphia: 2007; 3(1):29–40.
Mosby Elsevier; 2008. 13. Seshadri D, Kumaran MS, Kanwar AJ.
6. Kasperkiewicz M, Zillikens D, Schmidt E. Acantholysis revisited : back to basics.
Pemphigoid diseases: pathogenesis, 2013 [disitasi tanggal 28 Mei 2017];79(1):
diagnosis, and treatment 120-26. Tersedia dari : Http.ijdvl.com