SURVEY KEPUASAN PELANGGAN/PASIEN

1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?

1. Sangat cepat
2. Cukup cepat
3. Agak cepat
4. Kurang cepat
5. Tidak cepat
6. Tidak cepat sama sekali
2. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas di loket?
1. Sangat ramah
2. Cukup ramah
3. Agak ramah
4. Kurang ramah
5. Tidak ramah
6. Tidak ramah sama sekali
3. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Poli Umum? (jika anda ke poli umum)
1. Sangat cepat
2. Cukup cepat
3. Agak cepat
4. Kurang cepat
5. Tidak cepat
6. Tidak cepat sama sekali
4. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas/dokter di Poli Umum? (Jika anda ke poli umum)
1. Sangat ramah
2. Cukup ramah
3. Agak ramah
4. Kurang ramah
5. Tidak ramah
6. Tidak ramah sama sekali
5. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Poli Gigi? (jika anda ke poli gigi)
1. Sangat cepat
2. Cukup cepat
3. Agak cepat
4. Kurang cepat
5. Tidak cepat
6. Tidak cepat sama sekali
6. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas/dokter di Poli Gigi? (Jika anda ke poli gigi)
1. Sangat ramah
2. Cukup ramah
3. Agak ramah
4. Kurang ramah
5. Tidak ramah
6. Tidak ramah sama sekali

7. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Poli KIA/KB? (jika anda ke poli KIA/KB)
1. Sangat cepat
2. Cukup cepat
3. Agak cepat
4. Kurang cepat
5. Tidak cepat
6. Tidak cepat sama sekali
8. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Poli MTBS? (jika anda ke poli MTBS)
1. Sangat cepat
2. Cukup cepat
3. Agak cepat
4. Kurang cepat
5. Tidak cepat
 6. Tidak cepat sama sekali
9. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Unit Laboratorium? (jika anda ke unit laboratorium)
1. Sangat cepat
2. Cukup cepat
3. Agak cepat
4. Kurang cepat
5. Tidak cepat
6. Tidak cepat sama sekali
10. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Unit Tindakan? (jika anda ke unit tindakan)
1. Sangat cepat
2. Cukup cepat
3. Agak cepat
4. Kurang cepat
5. Tidak cepat
6. Tidak cepat sama sekali
11. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?
1. Sangat cepat
2. Cukup cepat
3. Agak cepat
4. kurang cepat
5. Tidak cepat
6. Tidak cepat sama sekali
12. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?
1. Sangat ramah
2. Cukup ramah
3. Agak ramah
4. Kurang ramah
5. Tidak ramah
6. Tidak ramah sama sekali
13. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan?
1. Sangat adil
2. Cukup adil
3. Agak adil
4. Kurang adil
5. Tidak adil
6. Tidak adil sama sekali
14. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda dapatkan? (jika anda
pasien umum)
1. Sangat sesuai
2. Cukup sesuai
3. Agak sesuai
4. Kurang sesuai
5. Tidak sesuai
6. Tidak sesuai sama sekali
15. Apakah menurut Anda pelayanan di Poli sudah tepat waktu?
1. Sangat tepat waktu
2. Cukup tepat waktu
3. Agak tepat waktu
4 Kurang tepat waktu
5. Tidak tepat waktu
6. Tidak tepat waktu sama sekali
16. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan di Puskesmas?
1. Sangat nyaman
2. Cukup nyaman
3. Agak nyaman
4. Kurang nyaman
5. Tidak nyaman
6. Tidak nyaman sama sekali
17. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu di Puskesmas?
1. Sangat nyaman
2. Cukup nyaman
3. Agak nyaman
 4. Kurang nyaman
5. Tidak nyaman
6. Tidak nyaman sama sekali
18. Bagaimana kebersihan kamar mandi Puskesmas?
1. Sangat bersih
2. Cukup bersih
3. Agak bersih
4. Kurang bersih
5. Tidak bersih
6. Tidak bersih sama sekali
19. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat pelayanan di Puskesmas?
1. Sangat aman
2. Cukup aman
3. Agak aman
4. Kurang aman
5. Tidak aman
6. Tidak aman sama sekali
20. Bagaimana pendapat anda tentang lapangan parkir puskesmas ?
1. Sangat tersedia
2. Cukup tersedia
3. Agak tersedia
4. Kurang tersedia
5. Tidak tersedia
6. Tidak tersedia sama sekali