Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

TPA LEMBAGA PENDIDIKAN pHClO5


BEKERJA SAMA DENGAN
UUO PT. BAPPENAS
Email : lembagapendidikanphclo5@gmail.com
No. Hp : 081376607846 ; Fanspage FB : Lembaga Pendidikan Phclo5

Nama : Auladi Halim Umar Lubis


Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 06 Juli 1993
Alamat : Jln. T Chik Di Tiro No 10 Paya Bujok Tunong, Langsa
Telepon/Hp : (0641) 21052/ 0823 6287 4197
Keperluan Tes : Persyaratan Pendidikan Dokter Spesialis di UNPAD
Tes yang diikuti : TPA
Tanggal Tes yang diikuti : 21 Juli 2019
Pembayaran melalui : Bank BNI an. Panji Wibowo H
Tanggal Transfer : 08 Juli 2019

Langsa, 08 Juli 2019

Hormat Saya,

Auladi Halim Umar Lubis

* Bukti Transfer Terlampir


** Coret yang tidak sesuai

Syarat Pendaftaran, meliputi :


1. Mengisi formulir pendaftaran yang di sediakan oleh Lembaga Pendidikan pHClO5
2. Membayar biaya tes sesuai kententuan kepada Lembaga Pendidikan pHClO5 No. rekening
0163351792 BNI a.n. Panji Wibowo H. sebesar Rp. 750.000,-
3. Bersedia melengkapi dokumen yang dipersyaratkan dibawah ini :
A. Fotocopi KTP
B. Fotocopi Ijazah (minimal D3)
C. Foto (3x4) 2 lembar
D. Bukti Transfer
E. Formulir
4. Maksimal penyerahan formulir via email selambat – lambatnya 4 hari kerja sebelum tanggal tes jam
15.30 WIB
5. Biaya pendaftaran yang telah ditransfer tidak dapat ditarik kembali, jika berhalangan hadir bisa
memberitahukannya 4 hari kerja sebelum tanggal tes, serta uang pendaftaran dapat dikembalikan
6. Perserta yang tidak datang pada hari H tanpa pemberitahuan sebelumnya, uang pendaftaran hangus.