Ny.

K; 28th; 155cm; 56kg; TD : 110/80 mmhg; HR : 88x/m; RR : 18x/m; T : 36,4C

Farmakologi

IVFD RL 20 tpm

Benzatin Penicilin G inj 2,4 jut unit intramuskulr dosis tunggal

asam mefenamat tab 3x500 mg

cefadroxil tab 3x500 mg

promavit 1x1 tab

NonFarmakologi

Tirah baring

KU : Keluar lendir darah sejak 4 jam smrs.

RPS : Keluhan lendir darah disertai perut mules yg semakin sering, dan keluar air2. Demam (-),
keputihan (-), Pasien sudah hamil 9 bulan. Ini adalah kehamilan yg kedua. Keluhan selama hamil
tidak ada.

RPD : Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-)

Riwayat imunisasi : TT (-)

Riwayat Menstruasi

- Menarche : 12 tahun

- Siklus : 28 hari

- Lama : 7 hari, teratur

- Ganti : 3-4 kali ganti pembalut

- Keluhan : tidak ada

- HPHT : 15 Januari 2019, lama 6 hari, banyaknya 3-4 kali ganti

Lahir tahun 2016, lahir cukup bulan, spontan pervaginam,

di tolong oleh bidan di BPM,tidak apa penyulit, BB 3500, PB 51

cm, hidup, sehat, ASI eksklusif, nifas baik.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan sebelumnya pernah memakai KB suntik 3 bulan

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosisonal : Stabil

-----Tanda – Tanda Vital

TD : 110/80mmHg

Nadi : 83x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36.7oC

- Tinggi badan : 157 cm

- BB badan : 56 kg

BB sebelum hamil : 47 kg

Lila : 24 cm

IMT sebelum hamil :

BB(KG)(TB( M))2= 47(1,57)2 = 18,8

- Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Bentuk : normal

Rambut : warna hitam, tampak bersih, tidak rontok

b. Mata :simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva

tidak anemis, tidak ada gangguan penglihatan

c. Mulut & gigi : tidak ada kelainan, tidak carries, tidak ada

luka

d. Leher :tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan

kelenjar getah bening

e. Dada : tidak ada tarikan dinding dada

Payudara :simetris, putting menonjol, warna

hiperpigmentasi, tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan,

tidak ada nyeri

Aksila : tidak ada benjolan

f. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,

terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra

g. Ekstermitas :

Atas : tidak oedem

Bawah : tidak ada varises, tidak oedem

h. Genetalia

Perineum : utuh

Vagina :bersih, tidak ada bengkak, tidak ada

kemerahan, keputihan normal, tidak ada varises

Kelenjar bartholini :tidak ada pembengkakan

kelenjar bartholini

Kelenjar skene : tidak ada pembengkakan kelenjar

skene

i. Anus : Tidak terdapat hemoroid

- Pemeriksaan Obstetrik

Palpasi uterus

Mc Donald TFU : 32 cm

Leopold I :Teraba bulat, lunak tidak melenting

(bokong)

Leopold II :Puka : teraba panjang keras seperti papan

(punggung)

Puki : teraba bagian-bagian kecil

(ekstermitas)

Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold IV : divergen , 3/5

DJJ : 138 x/menit

TBJ : (TFU-13)x155= 32-13 x 155 = 2945 gram

Pemeriksaan dalam

Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

Portio : Tipis, lunak

Pembukaan : 5 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

Posisi : UUK

Penurunan : Hodge II

Molase : tidak ada

- Pemeriksaan Penunjang

a. Hb : 11,8/ Leu : 8500/ Tro : 178.000/ Ht : 34,5

b. TPHA (+)

c. Urin : -

d. USG : TBJ : 2980 gram. Janin tunggal

hidup intrauterine presentasi kepala

Diagnosis ibu : G2P1A0H1 hamil 39-40 minggu kala 1 fase laten dengan TPHA (+)

Diagnosis janin : tunggal, hidup, intrauterine, presentasi

kepala