SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Nomor :440 / / / TU-PUSK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat

Dari pasien
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No.RM :

Dengan ini menyatakan bahwa;

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak PUSKESMAS untuk PULANG
ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan :
…………………………………………...................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak PUSKESMAS mengenai penyakit
dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta
tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan / menuntut
PUSKESMAS ini.

Atas keputusan saya ini, PUSKESMAS telah memberikan penjelasan mengenai alternative pengobatan selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaiamana perlunya.

Sampanahan, 2019

Saksi I Saksi II

(…………………………) (………………………..)

*Pembuat pernyataan