BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

NO.RM : 260832
Tempat: Ar-Rahman
Tanggal Masuk : 26.02.2019
Tanggal Pengkajian : 27.02.19
Dx Medis :Post op Appendisitis

A. DATA UMUM PASIEN

Nama : Ny”N”
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku : Makassar – Bugis
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan :-
Alamat : Dusun Katumpone
B. INFORMAN / KELUARGA
Nama : Ny “N”
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Nyeri
2. Riwayat Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri setelah dilakukan
tindakan operasi appendix, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
 pada bagian perut kanan bawah, dengan skala 5 (sedang) nyeri yang
dirasakan hilang timbul. Nyeri terasa hebat jika banyak gerak ditempat
tidur dan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat. Lemas (+), terdapat
luka dibagian kanan bawah dengan panjang luka ± 5cm.
D. RIWAYAT PENYAKIT/ GEJALA YANG PERNAH DIALAMI
1. Saat anak-anak: pasien mengatakan pernah mengalami flu
2. Riwayat keperawatan: pasien mengatakan tidak pernah masuk RS
3. Riwayat operasi: pasien mengatakan tidak pernah dioperasi
4. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat maupun makanan
5. Riwayat imunisasi : Pasien mengatakan imunisasi lengkap
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
GENOGRAM

KETERANGAN:

= Laki-laki ? = Umur Tidak Di Ketahui

= Perempuan = Klien Hidup Bersama

= Garis Keterunan

= Pasien
 Kesimpulan:

G1: nomor 1,2,3 meninggal karena faktor yang tidak diketahui, sedangkan 4 umur tidak
diketahui

G2: nomor 6 dan 10 orang tua klien masih hidup

G3: klien (12) tinggal serumah dengan orangtua

F. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola koping

Pasien mengatakan dalam pengambilan keputusan selalu minta pendapat

orang tua

2. Harapan klien terhadapat penyakitnya

Klien berharap cepat sembuh dari penyakitnya dan cepat kembali

beraktivitas.

3. Faktor stressor

Klien mengatakan khawatir dan cemasterhadap penyakitnya

4. Konsep diri

Klien mengatakan setelah operasi nyerinya tak kunjung hilang

5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya

Klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti soal penyakitnya.

6. Adaptasi

Klien dapat beradaptasi di lingkungan Rumah sakit

7. Hubungan dengan anggota keluarga

Keluarga mengatakan hubungan klien dan keluarga terjalin baik

 8. Hubungan dengan masyarakat

Keluarga mengatakan hubungan klien dan masyarakat terjalin baik.

9. Aktivitas social

Selama sakit klien hanya bedrest dan tidak melakukan aktivitas apapun.

10. Keadaan lingkungan

Lingkungan tempat klien di rawat nampak tenang.

11. Kegiatan keagamaan/pola ibadah

Selama sakit klien tidak pernah beribadah.

12. Keyakinan tentang kesehatan

Klien mengatakan kesehatan adalah hal penting dan perlu di jaga.

G. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi (makan)

a. Sebelum masuk RS

- Klien makan 3x sehari

- Klien makan dengan komposisi makan selalu ada nasi, lauk, dan sayur

- Klien menyukai makanan pedas

b. Setelah masuk RS

- Klien dianjurkan berpuasa dalam 1x24 jam setelah operasi

- Klien dianjurkan untuk diet lunak di hari kedua setelah operasi

2. Minum

a. Sebelum masuk RS

- Klien minum air putih 6-7 gelas/hari (1800ml)

- Jenis minuman ialah air putih

b. Setelah masuk RS

- Klien dianjurkan berpuasa 1x24 jam setelah operasi

- Klien dianjurkan minum air sebanyak 2 sendok per 2 jam

3. Tidur

a. Sebelum masuk RS

- Klien mengatakan tidur malam selama 6 jam dan klien mengatakan

tidak pernah tidur siang

b. Setelah masuk RS

- Klien mengatakan setelah operasi tidurnya terbatas dikarenakan nyeri

setelah operasiyang dirasakan

4. Eliminasi BAB

a. Sebelum masuk RS

- Frekuensi 1x sehari

- Konsisensi : lembek

- Warna : kuning

b. Setelah masuk RS

- Frekuensi : klien mengatakan setelah dilakukan prosedur bedah, klien

belum BAB
 - Konsistensi : terjadi konstipasi

- Warna : -

5. Eliminasi BAK

a. Sebelum masuk RS

- Frekuensi :5- 6x sehari

- Warna urin :kuning

- Bau urin: -

b. Setelah masuk RS

- Frekuensi : 5-6 x sehari

- Warna urin : kuning

- Bau urin : -

6. Aktifitas dan latihan

a. Sebelum masuk RS

- Klien selalu membantu keluarga

b. Setelah masuk RS

- Klien hanya terbaring lemah di tempat tidur dengan aktifitas yang

dibatasi

7. Personal hygiene

a. Sebelum masuk RS

- Klien dapat memenuhi ADL’s tanpa bantuan orang lain

b. Setelah masuk RS

- Klien dibantu keluarga dalam pemenuhan ADL’s

H. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

GCS : E4 V5 M6 : 15

Kesadaran : Composmentis

2. Vital Sign :

BP : 110/70mmHg

RR: 20x/i / regular

HR: 68x/i/lemah

T: 37oC/ axila

3. Pengkajian Fisik (Head to toe)

a. Kepala

Inspeksi :

- Warna rambut: hitam

- Distribusi rambut: Merata

- Kulit kepala: tidak terdapat lesi

- Bentuk kepala: Normal

- Wajah: Simetris

- Kulit wajah: Berwarna pucat

Palpasi :

- Tekstur rambut: Kasar

- Kulit kepala: Tidak ada nyeri tekan

b. Mata

Inspeksi

- Posisi: Sejajar/simetris

- Kelopak mata: normal/ tidak ada pembengkakan tepi kelopak mata

- Konjungtiva: Tidak anemis

- Sklera: tidak ikteris

- Pupil: ukuran 3mm/isokor jika diberi rangsangan cahaya

- Enam arah kardinal pandangan: mengikuti segala arah

Palpasi

- Kelopak mata: tidak ada nyeri tekan dan bola mata teraba lunak (kiri

dan kanan)

- Uji penglihatan: refleks kornea: OD/OS - OD (+)/OS (+)

c. Telinga

Inspeksi

- Aurikula: nampak simetris dan tidak terdapat lesi

Palpasi

- Aurikula: tidak ada nyeri tekan

- Tragus, mastoid: tidak ada nyeri tekan

d. Hidung

Inspeksi

- Hidung luar: Simetris

- Hidung: tidak nyeri tekan

e. Mulut

Inspeksi

- Bibir: tampak lembab

- Mukosa oral: nampak lembab, tidak terdapat luka

- Lidah: tidak nampak selaput putih

Palpasi

- Bibir, mukosa oral : tidak tedapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan

f. Leher

Inspeksi

- Leher : tidak terdapat jaringan parut

- Trakea : tidak terjadi pergeseran trakea (deviasi trakea)

- Kelenjar tiroid : tidak terjadi pembesaran

Palpasi

- Kelenjar limfe : tidak terjadi pembesaran kelenjar getah bening

- Kelenjar tiroid : tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid

g. Toraks dan paru

Inspeksi

- Gerakan napas: frekuensi: normal, pengembangan dada simetris

- Bentuk dada: normal chest

Palpasi

- Dada: tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi dada simetris

 Perkusi

- Paru: resonan

Auskultasi

- Irama: 14-20x/i

- Bunyi napas: vesikular

h. Jantung

Inspeksi

- Tidak terdapat tonjolan

Palpasi

- Tidak nyeri tekan

Perkusi

- Redup

Auskultasi

- Tidak terdapat bunyi tambahan

i. Abdomen

Inspeksi

- Terdapat luka bekas, operasi pada bagian perut bawah

- Simetris antara kiri dan kanan

Auskultasi

- Bising usus : normal 28x / i

 Palpasi

- Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah sebelah kanan

j. Genetalia

- Tidak di kaji

k. Kekuatan otot

5 5

4 4

Kekuatan tonus otot

2 2

1 1

l. Pengkajian Risiko Jatuh

Faktor risiko Skala Skor Poin

Riwayat jatuh baru atau dalam 3 Ya 25 0

bulan terakhir Tidak 0

Diagnose medis sekunder >1 Ya 15 0

Tidak 0

Menggunakan alat bantu Furnitur 30 0

Tongkat 15

penopang

walder
 Bed rest 0

Obat ( sedative, hipnotik, Ya 20 20

antidepresan, nalokson, barbiturate, Tidak 0

phenotiazin, narkotik / metadon,

laksatif, diuretic)

Gaya Berjalan Terganggu 20 0

Lemah 0

Kesadaran Lupa / 15 0

pelupa

Baik 0

Masalah keperawatan

- Risiko tinggi ≥ 45 - Risiko sedang 25-44

- Risiko rendah 0-24

Dapat disimpulkan bahwa : pasien memiliki risiko rendah dengan skor ±

20
m. Pemeriksaan Diagnosis

Parameter Hasil Nilai rujukan

WBC 12,81 4,0 – 10,0

RBC 4,80 4,00 – 5,00

HGB 14,1 12,0 – 16,0

MCV 83,8 84,0 – 96,0

PDW 9,7 11,0 – 18,0

n. Terapi
Cefriaxone 1gr / 12 jam
Ranitidine 1 amp / 12 jam
Katerolac 1 amp / 8 jam
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan nyeri pada 1. Skala nyeri 5 (sedang)
bagian operasi 2. Vital sign :
2. Pasien mengatakan nyeri seperti BP : 110/70mmHg
tertusuk – tusuk RR: 20x/i/ reguler
3. Pasien mengatakan nyeri yang HR: 68x/i/ lemah
dirasakan hilang timbul T: 37oC
4. Pasien mengatakan nyeri akan 3. Pasien nampak lemas
hilang jika pasien beristirahat 4. Wajah pasien nampak meringis
5. Pasien mengatakan nyeri akan 5. Terdapat nyeri tekan pada bagian
terasa hebat jika pasien banyak perut bawah sebelah kanan /
bergerak sekitaran bekas post op appendix
6. Pasien mengatakan tubuhnya 6. Kekuatan otot
terasa lemas
7. Pasien mengatakan tidak dapat
menggerakkan ekstremitas gerak
- Kekuatan tonus otot
bagian bawah

7. Rentang gerak (ROM)

ekstremitas atas aktif dan
ekstremitas bawah pasif
8. Terdapat luka dibagian kanan
bawah dengan panjang luka ±
5cm.
 ANALISA DATA

KLASIFIKASI DATA MASALAH

DS :
1. Pasien mengatakan nyeri pada
bagian operasi
2. Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk – tusuk
3. Pasien mengatakan nyeri yang
NYERI
dirasakan hilang – timbul
4. Pasien mengatakan nyeri akan
hilang jika pasien beristirahat
5. Pasien mengatakan nyeri akan terasa
hebat jika pasien banyak bergerak
DO:
1. Skala nyeri 5 ( sedang )
2. Vital sign :
BP : 110/70mmHg

RR: 20x/i/ regular

HR: 68x/i/ lemah

T: 37oC
3. Wajah pasien tampak meringis
4. Terdapat nyeri tekan pada bagian
perut bawah sebelah kanan /
sekitaran bekas post op appendix
Faktor risiko :
1. Terdapat luka post op di bagian RISIKO INFEKSI
perut bawah sebelah kanan
2. Rasa nyeri dibagian sayatan
3. Balutan yang digunakan untuk
menutup luka post op
4. terdapat luka dibagian kanan bawah
dengan panjang luka ± 5cm.
DS :
1. Pasien mengatakan tubuhnya terasa
lemas
2. Pasien mengatakan tidak dapat GANGGUAN MOBILITAS FISIK
menggerakkan ekstremitas gerak
bagian bawah
DO:
1. Pasien nampak lemas
2. Kekuatan otot

- Kekuatan tonus otot

3. Rentang gerak (ROM) ekstremitas

atas aktif dan ekstremitas bawah
pasif