Formulir Pendaftaran Beasiswa Kerja Sama

Direktorat Pendidikan Tinggi Islam (Diktis)

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam (Dirjen Pendis)
Kementerian Agama Republik Indonesia
dan
Program Studi Agama dan Lintas Budaya
Center for Religious and Cross-cultural Studies (CRCS)
Sekolah Pascasarjana, Universitas Gadjah Mada

No pendaftaran online UGM*

Nama Lengkap
No KTP
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Telepon

Universitas S1
Tahun masuk Perguruan Tinggi S1
Tahun lulus S1
Jurusan/Prodi
Gelar yang diperoleh
IPK
Judul Skripsi

Pekerjaan
Instansi
Alamat Instansi
No. Tlp Instansi
Pangkat
Golongan
Jabatan
NIP

Skor ACEPT/TOEFL ITP/IBT/IELTS

Skor TPA/PAPs

*setelah mendaftar secara online di www.um.ugm.ac.id, Anda akan memperoleh nomor

pendaftaran.