BAB I

A. PENDAHULUAN

1. DEFINISI
a. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis
c. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
d. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
e. Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
f. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
g. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
h. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
i. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhankeperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di

PANDUAN ASESMEN PASIEN 1

 mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal`
j. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studitentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

PANDUAN ASESMEN PASIEN 2

 BAB II

B. RUANG LINGKUP
1. Ketegori Asesmen Pasien
a. Asesmen Awal pasien
b. Asesmen ulang pasien
c. Asesmen khusus
Asesmen khusus diberikan kepada pasien yang menderita sakit terminal,
pasien geriatri, pasien yang akan dilakukan restrain.
1. Pasien sakit terminal adalah pasien yang mempunyai gejala:
perubahan kesadaran (delirium, halusinasi, agitasi), kesadaran
menurun (coma), pernafasan tidak teratur (periode apnea lebih sering),
bernafas lewat mulut, tidak mampu bicara, edem paru, menjadi
inkontinensia (urin, aIvi) tekanan darah turun (20 - 30 mmHg dan
biasanya atau <70/50 mmHg), ekstremitas dingin / mati rasa,
perubaban warna kulit / acral menjadi pucat / sianosis, posisi tubuh
tidak berubah / rigid, kadang - kadang pasien tiba - tiba menjadi lebih
baik dari keadaan tersebut.
2. Pasien geriatri adalah pasien yang berusia 65 tahun keatas disertai
dengan sindrom geriatri (inkontinerisia urin, inkontinesia alvi,
instabilitas dan resiko jatuh tinggi, hipotensi, sincop, vertigo,
osteoporosis, ulkus decubftus, gangguan pendengaran, gangguan
penglihatan, gangguan tidur, dementia, depresi, malnutris

PANDUAN ASESMEN PASIEN 3

 BAB III

C. KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT

A. Isi Minimal Asesment Pasien Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Inap
meliputi :
1. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, kondisi
social ekonomi, penilaian nyeri, penilaian metode komunikasi dan edukasi
yang efektif, uji tapis nutris, pemeriksaan fisik, penetapan diagnosis,
rencana dan tindak lanjut serta elemen lain yang diperlukan sesuai
bidang klinis dan keluhan pasien secara individual di masukan kedalam
form pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap sesuai SMF
masing-masing.
2. Penilaian resiko jatuh uji tapis resiko kulit dan perencanaan pemulangan
masing-masing dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat pengkajian
awal pasien rawat inap.
B. Asesment awal medis dan keperawatan rawat jalan terintegritasi :
1. Pengkajian dilakukan pada saat pasien datang pertama kali dengan suatu
keluhan;
2. Asesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk
rawat inap atau rawat jalan tidak lebih dari 30 hari;
3. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, asesmen medis
dan keperawatan awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter dan perawat
harus mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah
perlu pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat
perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik
dibuat dalam lembar terintegrasi;
4. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat penyakit dan
pengobatan, psikososial-ekonomi, pemeriksaan fisik, penilaian nyeri,
penilaian resiko jatuh. diagnosa dan rencana tindak lanjut serta
menyertakan pengkajian pada populasi khusus seperti anak dan ibu
hamil serta geriatric;
5. Pengkajian awal lengkap didokumentasikan pada formulir rawat jalan
secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing-masing
SMF;

PANDUAN ASESMEN PASIEN 4

 6. Pengisian form pengkajian awal medis rawat jalan di isi secara terpadu
oleh perawat dan dokter.
C. Asesment awal medis dan keperawatan rawat inap :

Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit harus

diidentifikasi melalui proses penilaian yang dilakukan di rawat inap

1. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, asesmen medis awal
sudah lebih dari 30 hari, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut
harus diperbaharuidan dicatat dalam lembar terintegrasi pasien
2. Penilaian awal pasien di rawat inap harus dilakukan dalam kerangka waktu
24 jam.
D. Asesment ulang pasien rawat inap :
1. Asesment ulang perawat dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila
sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien
menjelang ajal yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi.
2. Asesment ulang medis dilakukan setiap visite dan bila sewaktu-waktu
terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan
menjelang ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi.
3. Dokter dan perawat harus mereview pengkajian awal terlebih dahulu dan
memutuskan pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya
mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan
fisik dibuat dalam lembar terintegrasi.
4. Isi Asesment ulang meliputi subjective, objective, asesment dan planning.
5. Pencatatan pada formulir rawat inap dilakukan dengan menggunakan
huruf cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang.
E. Asesment pasien menjelang ajal :
1. Semua kebutuhan pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal, yang
menjalani perawatan di rumah sakit harus diidentifikasi melalui proses
assement
2. Pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal harus dinilai sesuai
dengan kondisi pasien meliputi:
a. Gejala seperti mual muntah dan kesulitan bernafas;
b. Faktor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik;
c. Manajemen gejala saat itu dan respon paien;
d. Pengaruh spritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu
kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan;

PANDUAN ASESMEN PASIEN 5

 e. Kebutuhan spiritual pasien keluarganya seperti keputusan, perasaan
bersalah, kebutuhan untuk dimaafkan;
f. Kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya;
g. Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternative;
h. Faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk
mengatasi kesedihan;
3. Asesmen ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau sewaktu-
waktu jika pasien mengalami perubahan yang signifikan
F. Asesment pada populasi khusus :

Pada populasi khusus harus dilakukan pengkajian awal yang

didokumentasikan pada form yang sesuai dengan kebutuhannyayang termasuk
populasi khusus :

1. Anak- anak;
2. Geriartri
3. Pasien palliative;
4. Pasien kebidanan dan kandungan;

PANDUAN ASESMEN PASIEN 6

 BAB IV

D. TATA LAKSANA
A. ASESMEN AWAL

Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan

menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi
jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.

Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien

membutuhkanpelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal
dapat membantu menentukanapakah kondisi pasien kritis, tidak stabil,
berpotensi tidak stabil atau stabil.
Isi minimal asessmen awal antara lain :
1. Status fisik,
2. Psiko,sosio-spiritual,
3. Ekonomi,
4. Riwayat kesehatan pasien,
5. Riwayat alergi
6. Asesmen nyeri,
7. Resiko jatuh,
8. Asesmen fungsional,
9. Resiko nutrisional.
10. Kebutuhan edukasi
11. Perancanaan pemulangan pasien
A.1 ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat
memberikan tindakanyang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok
orang agar dapat meminimalkan angkakematian dan mencegah terjadinya
kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan
untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangipasien
gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan
bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukanpeningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan
PANDUAN ASESMEN PASIEN 7
ditempat kejadian,selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah
sakit
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat
perlu dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan
pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang
diberikan ke pasien pada umumnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit
Multazam adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan
pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien pasien dilakukan asesmen
berikut secara berurutan
a. Asesmen awal, asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi
memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang
bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat setelah keadaan
gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa menjalani
perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap
A.2 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Rumah Sakit Multazam dengan berdasarkan peraturan
perundangundangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen
dan prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari
pasien rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat
mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Multazam secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis
yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera
signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik
terkait. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit
Multazam adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal
pemberian pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa
dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan

PANDUAN ASESMEN PASIEN 8

 pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus
mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai
dengan kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien
untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien
datang untuk berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi
lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat
alergi atau pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat
badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter
meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan
melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan
keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien
rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen
status nyeriyang telah ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan
pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi dan
pemeriksaan penunjanglainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain
untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih
pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh
selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial
diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan
selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan
lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur
pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara
tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam
rekam medis.

PANDUAN ASESMEN PASIEN 9

 13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis
(informed consent) dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga
pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status
rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan
odontogram dalam rekam medisnya.
Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

A.3 ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang
memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil
sehingga masih memerlukan tindakan tindakan yang paling baik dilakukan di
dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan
dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan
yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap
perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.

PANDUAN ASESMEN PASIEN 10

 Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap di Rumah Sakit Multazam
adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal
pemberian pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa,
bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus,
asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan
pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan
yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya
bila diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan
dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang
diberikan, pemeriksaan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana
pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan
rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang
diajukan oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi
lembaran konsultasi yang telah ada.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan
melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit
pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau
penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yangdiistruksikan oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi
pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan
perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan
kepada DPJP

PANDUAN ASESMEN PASIEN 11

13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan
dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent)
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta
pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara
terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu
apabiladiperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan
pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.
Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat.
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

PANDUAN ASESMEN PASIEN 12

B. ASESMEN ULANG
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan
pasien.Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci
untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.
Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval
tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat dalam
rekam medis pasien dan digunakan oleh stafuntuk informasi dan digunakan
oleh semua staf yang memberi pelayanan.
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis
pasien :
1) Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh, secara periodik
perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan
kondisi pasien)
2) Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai
kebijakan rumah sakit.
3) Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
4) Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan
memerlukan perubahan rencana.
5) Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

C. ASESMEN KHUSUS
C.1. ASESMEN ANAK DAN NEONATUS
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapatmengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anakatau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan asesmen keperawatan anak danneonatus
1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat,
tanggalpengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga

PANDUAN ASESMEN PASIEN 13

 d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dlL
e. Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman
5. Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score
semakin nyeri
6. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis, gelisah
7. Pemeriksaan fisik :
a. B1
1) Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
2) Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll
3) Alat bantu oksigen
b. B2
1) Nadi, tensi, CRT
2) Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal
3) Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin
4) Conjungtiva: anemis ya/tidak
c. B3
1) Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor,
coma
2) Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak
malam hari,
3) tidak tidur, tidur terus
4) Sklera mata: icterus, hiperemis
5) Panca indera: tidak ada gangguan/ada
6) Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak
7) Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merinti
8) kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun
datar ,
9) cekung /cembung
10) Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
11) Gerakan: lemah, paralise, aktif
12) Kejang: subtle, tonik klonik
13) Reflek rooting ada/tidak
d. B4

PANDUAN ASESMEN PASIEN 14

 1) Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidakProduksi urine,
jam, warna (jernih, keruh, bau)
2) Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll
3) Alat bantu kateter, cystotomi dll
e. B5
f. Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
g. Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung,
muntah,
h. Puasa
i. Anus ada/tidak
j. Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
k. Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
l. BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek krooting ada/tidak ada
m. Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis
n. Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6
o. Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
p. Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi
q. Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae,
lesi
r. Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan,
bau
s. Turgor baik, sedang, jelek
t. Oedem tidak ada/ada
u. Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
v. Alat genital
w. Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,
hipospadi ada/tidak
x. Ada
y. Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor
dan minor
z. sama menonjol
8. Sosial ekonomi
a. Biaya perawatan sendiri, perusahaan
b. Status anak diharapkan/tidak diharapkan
c. Kontak mata ya/tidak
d. Menggendong ya/tidak

PANDUAN ASESMEN PASIEN 15

C.2. Asesmen Pasien Geriartri

Nama :
No. Register :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Obat-obat yang dikonsumsi saat ini: (DenganResep
dokterDosis dan pemakaian, Tanpa resep DokterDosis dan pemakaian)

2. Penapisan Depresi
Berapa seringkah di bulan yang lalu masalah kesehatan
 Setiap waktu
 Sering sekali
 Kadangkadang
 Jarang sekali
 Tidak pernah
anda menghalangi kegiatan anda (missal:Pergi mengunjungi
teman,Aktifitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup.
 Berapa seringka bulan lalu anda merasa tenang dan damai
 Berapa seringka bulan lalu anda merasa sedih sekali
 Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia
 Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai tak ada
sesuatupun yang mungkin menghiburnya
 Selama bulan lalu,berapa seringnya perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda sehari-hari
 Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu
yang anda harapkan lagi
 Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak diperhatikan
keluarga
 Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangisi apa saja
 Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa bahwa
hidup ini sudah tidak ada gunanya lagi
3. Status Fungsional

PANDUAN ASESMEN PASIEN 16

 a. ADL Dasar dan Instrumental Bisa sendiri Mandi Ambulansi
Transfer Berpakaian Berdandan Bab/Bak Makan Sediakan makan
Atur keuangan Atur minum obat-obatan Bertelephone
b. Keterbatasan Fungsional RM. RI. 08 Perlu bantuan seseorang Terga
ntung orang lain sepenuhnya

C.3. Assessmen awal medis pasien rawat inap paliatiife

penilaian awal medis pasien paliatif yang rawat inap, yaitu pasien dengan
gejala gejala sindrom paliatif yang disimpulkan dari sekumpulan data yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan klinis awal pasien yang dilakukan oleh
tenaga medis yang berwenang dan berkompeten untuk itu.Tujuan Untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan awal medis pasien rawat inap paliatif.
Kebijakan semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. (Sesuai
Dengan SK Direktur RS. Multazam No. Tentang Kebijakan Pelayanan RS.
Multazam

1. Persiapan :
a. Penanggung jawab pelaksanaan :
 Asesmen awal kedokteran : dokter yang merawat (DPJP).
 Asesmen awal keperawatan dan asuhan keperawatan : oleh perawat
penanggung jawab pasien sesuai keadaan pasien di rawat inap (pagi,
sore, malam).
2. Waktu : Asesmen awal medis, keperawatan dan asuhan keperawatan
pasien rawat inap paliatif dilakukan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam.
3. form yang dipersiapkan : Lembar asesmen rawat inap pasien paliatif.
4. Pelaksanaan :
Kemudian lakukan :
a. Tanyakan identitas pasien sesuai standar yang ditetapkan RS
Multazam
b. Kajilah kondisi pasien segera setelah pasien dinyatakan perlu rawat
inap
c. Tulis hasil pengkajian di lembar assessmen rawat inap pasien
d. Tanyakan kepada pasien
e. Keluhan yang membuat pasien berobat ( keluhan utama dan keluhan
lain )

PANDUAN ASESMEN PASIEN 17

f. Riwayat penyakit yang diderita saat ini
g. Sejarah kesehatannya, serta ada tidaknya keluarga lain yang juga
menderita sakit yang sama
h. Apakah pernah menderita nyeri? Bila ya tanyakan mulai kapan,
frekwensinya, lokasi nyerinya, kualitas nyeri dalam seminggu terakhir
apakah ringan, biasa/sedang, atau hebat.
i. Apakah pasien dapat tidur dengan nyenyak sebulan terakhir ini atau
tidak.
j. Apa saja pengobatan per os yang dapat diterima dan atau masih di
terima oleh pasien? Serta tanyakan dosis , lama pengobatan, seta
respon pasien terhadap pengobatan
k. Apakah pasien menjalani radioterapi? Bila ya, tanyakan pula sejak
kapan, dosis radioterapi, dan respon pasien terhadap radioterapi
tersebut.
l. Apakah pasien menjalani perawatan rehabilitasi medik/fisioterapi?
Bila ya, tanyakan pula sejak kapan, dimana, frekwensinya dan respon
pasien terhadap fisioterapi tersebut.
m. Apakah pasien menjalani pengobatan alternatif ? Bila ya, tanyakan
pula sejak kapan, dimana, frekwensinya dan respon pasien terhadap
pengobatan alternatif tersebut.
n. Apakah pasien menjalani operasi? Bila ya, tanyakan dimana, kapan,
apa nama operasinya?
o. Lakukan pemeriksaan fisik head to toe kepada pasien kemudian
tulislah hasil pemerksaan tersebut pada kolom yang disediakan pada
Dok. RM xx.
p. Lakukan penilaian psikiatri pasien dengan cara :
1. Tanyakan nama pasien, nilai jawaban/ respon yang diberikan
pasien.
2. Tanyakan pemahaman pasien dan keluarga tentang penyakit dan
harapan hidup pasien.
3. Tanyakan tentang mood dan afek pasien akhir-akhir ini kepada
keluarganya
4. Nilai proses berpikir pasien, hubungan interpersonal pasien,
kemauan pasien, serta persepsi pasien dengan menanyakan nama
anak anak pasien, serta berikan perintah kepada pasien untuk
menuliskan nama anak-anaknya tersebut pada selembar kertas.

PANDUAN ASESMEN PASIEN 18

 5. Tanyakan kepada pasien bagaimana pendapat pasien tentang rasa
nyeri yang dirasakannya itu, apakah sebagai hukuman, atau
sebagai tantangan, musuh, kegagalan, cobaan, atau justru ada hal-
hal positif yang bisa diambilnyadari rasa nyeri yang dideritanya
itu.
6. Tanyakan tentang keinginan dan kebutuhan terakhir pasien
7. Lakukan pemeriksaan penunjang bilamana diperlukan
8. Lakukan penilaian status performance sesuai Karnofsky score
9. Tetapkan diagnosa awal/working diagnosa.
10. Bubuhkan nama petugas yang melakukan assessmen,serta tanggal,
jam dilakukannya assessmen.
5. Unit yang terkait :
 Unit terkait nstalasi Rawat Inap
 Instalasi Rawat Jalan
 Instalasi Gawat Darurat
 Tenaga Medis
C.4. Asesmen Pasien kebidanan dan kandungan;

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat

inappemeriksaanakandilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien,antaralain:

1. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang

menyebabkanadanyagangguan,
2. Tanda-tanda vital
3. Pengkajian Nyeri
4. RiwayatKesehatan
 Riwayat Menstruasi
 Riwayat Perkawinan
 Riwayat Kehamilan Sekarang
 Riwayat Perkawinan Persalinan dan Nifas yang lalu
 Riwayat Penyakit yang lain / Riwayat operasi
 Riwayat Ginekologi
 Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
 Riwayat Alergi
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit selama kehamilan
5. Pemeriksaan Fisik
6. Status Nutrisi
7. Eliminasi BAB / BAK
8. Pemeriksaan sexual/ reproduksi

PANDUAN ASESMEN PASIEN 19

9. Statuspsikososial/ ekonomi
10. Pemeriksaan penunjang

PANDUAN ASESMEN PASIEN 20

 BAB V

DOKUMEN

1. Asesmen ulang medis (dengan dokter Catatan

format SOAP) perkembangan
terintegrasi
2. Asesmen ulang keperawatan perawat Catatan
(T/N/RR/t/kesadaran/skala perkembangan
nyeri/resiko jatuh ) terintegrasi
3 Asesmen ulang kajian perawat Catatan
keperawatan (dengan format perkembangan
SOAP) terintegrasi
4. Asesmen awal gizi, termasuk Ahli gizi Catatan
asesmen nutrisional bagi pasien perkembangan
yang ditemukan resiko tinggi mal terintegrasi
nutrisi.
5. Asesmen ulang gizi Ahli gizi Catatan
perkembangan
terintegrasi
6. Asesmen awal therapist Tim Catatan
rehabilitasi medic therapist perkembangan
(fisioterapi/okupasi rehabilitasi terintegrasi
terapi/speech terapi) medik
7. Asesmen ulang therapist Tim Catatan
rehabilitasi medic therapist perkembangan
(fisioterapi/okupasi rehabilitasi terintegrasi
terapi/speech terapi) medik
8. Asesmen profesi lain yang terlibat Profesi lain Catatan
dalam pengelolaan pasien perkembangan
terintegrasi
9. Skrining skala nyeri Perawat Formulir
pengkajian
keperawatn

PANDUAN ASESMEN PASIEN 21

 10. Asesmen ulang nyeri Perawat Monitoring
harian
keperawatan
11. Asesmen ulang resiko jatuh Perawat Monitoring
harian
keperawatan
12. Konsultasi untuk kebutuhan Dokter dan Formulir
tambahan asesmen khusus atau profesi lain konsultasi
asesmen lain yang dibutuhkan yang
pasien terkait*
13. Discharge planning Perawat Formulir
rencana
pemulangan
pasien.
14. Komunikasi, informasi, dan Dokter, Formulir KIE
edukasi mengenai hasil proses perawat terintegrasi,
asesmen, diagnosis, rencana ditandatangani
pelayanan dan pengobatan. oeh petugas
yang
menjelaskan
dan yang
menerima
penjelasan.

1. Kriteria waktu
a. Pada pasien fase akut, asesmen ulang dokter (Dokter Penanggung Jawab
Pasien) minimal 1x dalam 1 hari dan dilakukan setiap hari kerja (Senin-
Sabtu) kecuali hari libur.
b. Diperbolehkan untuk melakukan asesmen kurang dari 1x/hari untuk
dokter konsultan/sub spesialis dengan mempertimbangan kondisi umum
pasien.

PANDUAN ASESMEN PASIEN 22

d. Asesmen ulang keperawatan berlaku sebagai berikut

No Proses asesmen frekuensi waktu keterangan

1. Pengkajian keperawatan 3x/hari Tiap shift Bisa lebih
sering bila
dibutuhkan
2. Pemeriksaan tanda-tanda 3x/hari Tiap shift Bisa lebih
vital bila pasien
dengan
observasi
3. Penilaian resiko jatuh 1x/hari Shift pagi Meningkat
pada 3x/hari (tiap
resiko shift) bila
ringan/tid ditemukan
ak beresiko resiko tinggi
jatuh.

e. Asesmen awal profesi lain diselesaikan sekurang-kurangnya dalam waktu

24 jam setelah pasien diperiksa di rawat inap.
f. Asesmen ulang profesi lain dilaksanakan 1x dalam 1 hari atau sesuai
kebutuhan pasien.

PANDUAN ASESMEN PASIEN 23