FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
I. IDENTITAS
Nama :TN. I TanggalMasuk : sabtu 14/11/19
Umur : 22 tahun Ruangan : teratai 2
II. ANAMNESIS
KeluhanUtama : luka di kaki kiri
Anamnesis Terpimpin : Pasien masuk dngan luka robek terbuka pada kaki kiri akibat
terjatuh dari motor dan terlempar ke jurang , Mual (-), pingsan (-), nyeri kepala (-), pusing(-)
Mekanisme Trauma : pasien laki laki masuk rumah sakit de ngan keluhan luka
terbuka pada kaki kiri, sebeumnya 8 jam smrs pasien mengalami kecelakaan di napu dan
terjatuh di jurang, dengan posisi jatuh kaki kiri terkena pepohonan, dan mengalami luka
sehingga tulangnya keluar, berdasarkan keterangan pasien di bonceng oleh temanya ketika
kejadian, pasien terlempar ke jurang dan temannya terlempar di jalan raya, pasien segera di
larikan ke puskesmas , dan dari puskesmas segera di rujuk ke rumah sakit undata.
KeadaanUmum :
Status Generalisata:
BB: Kg TB: cm IMT: Kg/m2 GCS: E M V
VAS : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Vital Sign
TekananDarah : 110/70 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36.8 oC
Primary Survey :
Secondary Survey :
Kepala:
Wajah : Simetris
Deformitas : Tidak ada
Bentuk :Normocephal ( - )
Mata:
Konjungtiva :Anemis ( - / - )
Sklera :Ikterik ( - / - )
Pupil :Isokor (+ / +), ukuran ( 2 / 2 )
Mulut :
Leher:
Kelenjar GB :Pembesaran ( - )
Tiroid :Pembesaran ( - )
Thorax:
Paru-Paru
Inspeksi :Simetris Bilatera ( + )
Palpasi :Vokal Fremitus Kanan ( - ) kiri, Nyeritekan ( - )
Perkusi :Sonor ( - )
Auskultasi :Vesikuler ( + / + ), Rhonci ( - / - ), Wheezing ( - / - )
Jantung
Inspeksi : Ictus CordisTidakTampak ( + )
Palpasi : Ictus Cordisterabapada SIC V Linea Mid ClaviculaSinistra ( + )
Perkusi : Batas Jantung Normal ( + )
Auskultasi :BunyiJantung I/II murni regular ( + ), Gallop ( - ), Mur mur ( - )
Abdomen:
Inspeksi :Kesandatar (+ )
Auskultasi :Peristaltik usus ( + ) kesan Normal
Perkusi :Tympani (+ )
Palpasi :Nyeri tekan ( - ), Hepatomegaly ( - ), Spleenomegaly ( - )
Genitalia :
AnggotaGerak:
STATUS LOKALIS
IV. RESUME
pasien laki laki masuk rumah sakit de ngan keluhan luka terbuka pada kaki kiri, sebeumnya 8
jam smrs pasien mengalami kecelakaan di napu dan terjatuh di jurang, dengan posisi jatuh kaki
kiri terkena pepohonan, dan mengalami luka sehingga tulangnya keluar, berdasarkan keterangan
pasien di bonceng oleh temanya ketika kejadian, pasien terlempar ke jurang dan temannya
terlempar di jalan raya, pasien segera di larikan ke puskesmas , dan dari puskesmas segera di
rujuk ke rumah sakit undata.
Regio : open fraktur cruris sinistra
Inspeksi :
Inspeksi : tampak tulang (+), pus (-), darah (+), oedema (+), deformitas (+),
angulasi (+), pemendekan (-), exorotasi (-)
Radiologi :
foto x-foto cruris dextra AP/ lateral, darah lengkap, GDS,
elektrolit, ureum, kreatinin. hbsag
IX. PENATALAKSANAAN
Non operatif :
- Ivfd RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1g / 12 jam
- Inj omeprazole 40mg /12jam
- Drips ketorolac 30 mg dalam
- Tetagam 1 ml intramuscular
Operatif : debridmen
XI. FOLLOW UP
Dokumentasi :