Anda di halaman 1dari 6

aSTATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO

I. IDENTITAS
Nama :TN. I TanggalMasuk : sabtu 14/11/19
Umur : 22 tahun Ruangan : teratai 2

Pekerjaan : mahasiswa RumahSakit : undata

Alamat : napu DokterMuda :

II. ANAMNESIS
KeluhanUtama : luka di kaki kiri

Anamnesis Terpimpin : Pasien masuk dngan luka robek terbuka pada kaki kiri akibat
terjatuh dari motor dan terlempar ke jurang , Mual (-), pingsan (-), nyeri kepala (-), pusing(-)

Mekanisme Trauma : pasien laki laki masuk rumah sakit de ngan keluhan luka
terbuka pada kaki kiri, sebeumnya 8 jam smrs pasien mengalami kecelakaan di napu dan
terjatuh di jurang, dengan posisi jatuh kaki kiri terkena pepohonan, dan mengalami luka
sehingga tulangnya keluar, berdasarkan keterangan pasien di bonceng oleh temanya ketika
kejadian, pasien terlempar ke jurang dan temannya terlempar di jalan raya, pasien segera di
larikan ke puskesmas , dan dari puskesmas segera di rujuk ke rumah sakit undata.

RiwayatPenyakitSebelumnya : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

RiwayatPenyakitdalamKeluarga: Tidakbada riw.penyakit dalam keluarga

RiwayatPengobatan :Dari pkm di lakukan pemasangan perban ( bandage ukuran 4 cm)

III. PEMERIKSAAN FISIK

KeadaanUmum :

Status Generalisata:
BB: Kg TB: cm IMT: Kg/m2 GCS: E M V
VAS : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Vital Sign
TekananDarah : 110/70 mmHg
Nadi : 94 x/menit

Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36.8 oC
Primary Survey :

Secondary Survey :
Kepala:
Wajah : Simetris
Deformitas : Tidak ada
Bentuk :Normocephal ( - )

Mata:
Konjungtiva :Anemis ( - / - )
Sklera :Ikterik ( - / - )
Pupil :Isokor (+ / +), ukuran ( 2 / 2 )
Mulut :

Leher:
Kelenjar GB :Pembesaran ( - )
Tiroid :Pembesaran ( - )

Thorax:
Paru-Paru
Inspeksi :Simetris Bilatera ( + )
Palpasi :Vokal Fremitus Kanan ( - ) kiri, Nyeritekan ( - )
Perkusi :Sonor ( - )
Auskultasi :Vesikuler ( + / + ), Rhonci ( - / - ), Wheezing ( - / - )

Jantung
Inspeksi : Ictus CordisTidakTampak ( + )
Palpasi : Ictus Cordisterabapada SIC V Linea Mid ClaviculaSinistra ( + )
Perkusi : Batas Jantung Normal ( + )
Auskultasi :BunyiJantung I/II murni regular ( + ), Gallop ( - ), Mur mur ( - )

Abdomen:

Inspeksi :Kesandatar (+ )
Auskultasi :Peristaltik usus ( + ) kesan Normal
Perkusi :Tympani (+ )
Palpasi :Nyeri tekan ( - ), Hepatomegaly ( - ), Spleenomegaly ( - )

Genitalia :

AnggotaGerak:

Atas :AkralHangat ( + / + ), Edema (- / - )


Bawah :AkralHangat ( + / + ), Edema (- / - )
PemeriksaanTambahan :

STATUS LOKALIS

Regio : open fraktur cruris sinistra


Inspeksi :
Inspeksi : tampak tulang (+), pus (-), darah (+), oedema (+), deformitas (+),
angulasi (+), pemendekan (-), exorotasi (-)

Palpasi : Palpasi : nyeri tekan (+),pulsasi a. tibialis posterior (+), a. dorsalis


pedis (+), nyeri sumbu (+)

ROM :sulit di nilai karena nyeri


NVD : n0rmal
Sensoris : Sensibilitas ++ / + + / ++/++ normal
Motoris : gerak sulit di nilai karena pasien nyeri
- Kekuatan : kekuatan otot Kaki kanan 5 , kiri 2
Movemen t : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)

IV. RESUME

pasien laki laki masuk rumah sakit de ngan keluhan luka terbuka pada kaki kiri, sebeumnya 8
jam smrs pasien mengalami kecelakaan di napu dan terjatuh di jurang, dengan posisi jatuh kaki
kiri terkena pepohonan, dan mengalami luka sehingga tulangnya keluar, berdasarkan keterangan
pasien di bonceng oleh temanya ketika kejadian, pasien terlempar ke jurang dan temannya
terlempar di jalan raya, pasien segera di larikan ke puskesmas , dan dari puskesmas segera di
rujuk ke rumah sakit undata.
Regio : open fraktur cruris sinistra
Inspeksi :
Inspeksi : tampak tulang (+), pus (-), darah (+), oedema (+), deformitas (+),
angulasi (+), pemendekan (-), exorotasi (-)

Palpasi : Palpasi : nyeri tekan (+),pulsasi a. tibialis posterior (+), a. dorsalis


pedis (+), nyeri sumbu (+)

ROM :sulit di nilai karena nyeri


NVD : n0rmal
Sensoris : Sensibilitas ++ / + + / ++/++ normal
Motoris : gerak sulit di nilai karena pasien nyeri
- Kekuatan : kekuatan otot Kaki kanan 5 , kiri 2
Movemen t : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)

DIAGNOSIS KERJA : Open fraktur angle joint sinistra


V.

VI. DIAGNOSIS BANDING :

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG:


WBC : PLT : NEUT : SGOT :
RBC : CT : GDS : SGPT :
HB : BT : UREUM: anti HCV:
HCT : LED : CREAT : HbSAg:
MCV : MCHC:

Radiologi :
foto x-foto cruris dextra AP/ lateral, darah lengkap, GDS,
elektrolit, ureum, kreatinin. hbsag

VIII. DIAGNOSIS AKHIR :


Open fraktur angkle joint sinistra

IX. PENATALAKSANAAN
Non operatif :
- Ivfd RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1g / 12 jam
- Inj omeprazole 40mg /12jam
- Drips ketorolac 30 mg dalam
- Tetagam 1 ml intramuscular

Operatif : debridmen

ProsedurTindakan : , fixaxi internal

X. PROGNOSIS : dubia ad bonam

XI. FOLLOW UP
Dokumentasi :

Anda mungkin juga menyukai