BAB I

KONSEP DASAR

1.1 Anatomi Sistem Integumen

Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap total

berat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan kulit memegang peranan penting dalam mencegah

terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah masuknya agen-agen yang

ada di lingkungan seperti bakteri, kimia dan radiasi ultraviolet. Kulit juga akan menahan

bila terjadi kekuatan-kekuatan mekanik seperti gesekan (friction), getaran (vibration) dan

mendeteksi perubahan-perubahan fisik di lingkungan luar, sehingga memungkinkan

seseorang untuk menghindari stimuli-stimuli yang tidak nyaman. Kulit membangun

sebuah barier yang memisahkan organ-organ internal dengan lingkungan luar, dan turut

berpartisipasi dalam berbagai fungsi tubuh vital.

1. Struktur Lapisan-Lapisan Kulit

A. Epidermis

a. Terbentuk dari epitel-epitel skuamous yang terstratifikasi

b. Terdapat sedikit suplay darah & reseptor saraf (hanya pada lapisan yang plg dkt

dermis)

c. Membentuk lapisan paling luar dengan ketebalan ± 0,1 – 5 mm.

d. Lapisan eksternalnya tersusun dari keratinosit (zat tanduk)

e. Lapisan eksternal ini akan diganti setiap 3-4 minggu sekali.

f. Epidermis terbagiani menjadi 5 lapisan (korneum, lusidum, granulosum,

spinosum & germinativum)

1). Stratum Korneum (Lapisan tanduk)

a. Merupakan lapisan epidermis terluar yang tersusun atas beberapa lapis sel-sel

gepeng yang mati & tidak berinti & protoplasma telah berubah menjadi keratin

(zat tanduk)

b. Lebih tebal pada area-area yang banyak terjadi gesekan (friction) dengan

permukaan luar, terutama pada tangan & kaki.

2). Stratum Lusidum

a. Merupakan lapisan sel gepeng yang tidak berinti.

b. Lapisan ini banyak terdapat pada telapak tangan & kaki.

3). Stratum Granulosum

a. 2/3 lapisan ini merupakan lapisan gepeng, dimana sitoplasma berbutir kasar.

b. Mukosa tidak punya lapisan inti.

4). Stratum Spinosum (lapisan malphigi)

a. Terdapat beberapa lapis sel berbentuk polyangona & besar karena terdapat proses

mitosis (pembelahan sel).

5). Stratum Germinativum (Basale)

a. Lapisan sel berbentuk kubus/kolumnar & vertikal yang merupakan perbatasan

dengan dermis, tersusun seperti pagar, mengadakan mitosis.

b. Pada sitoplasmanya mengandung melanin.

Persambungan antara epidermis & dermis menghasilkan kerutan pada permukaan

kulit. Pada ujung-ujung jaringani tangan, kerutan ini dinamakan sidik jaringani

(fingerprints).
B. Dermis

1. Merupakan lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal.

2. Lapisan ini elastis & tahan lama, berisi jaringan kompleks ujung-ujung syaraf,

kelenjar sudorifera, kelenjar. Sebasea, folikel jaringan rambut & pembuluh darah

yang juga merupakan penyedia nutrisi bagi lapisan dalam epidermis.

3. Tersusun atas 2 lapisan :

a. Stratum Papillare : banyak mengandung kapiler & makrofag, limfosit, sel

mast & lekosit.

b. Stratum Retikulare : merupakan bagian dalam dermis, lebih tebal dibanding

stratum papilare, terdapat sel lemak dalam kelompok besar/kecil.

C. Subdermis

1. Lapisan ini terutama berupa jaringan adiposa yang memberikan bantalan antara

lapisan kulit dengan struktur internal seperti otot & tulang.

2. Terdapat pembuluh darah, saraf & limfe dengan jaringan penyambung yang terisi

sel lemak.

3. Jaringan lemak bekerja sebagai penyekat panas & menyediakan penyangga bagi

lapisan kulit diatasnya.

2. Struktur rambut dan kuku

A. Rambut

1. Merupakan suatu pertumbuhan keluar dari kulit.

2. Terdapat di seluruh permukaan tubuh, kecuali telapak tangan & kaki.

3. Terdiri atas akar rambut yang terbentuk dalam dermis & batang rambut yang

menjulur keluar dari dalam kulit.

4. Tumbuh dalam rongga yang dinamakan folikel rambut.

5. Folikel rambut akan mengalami siklus pertumbuhan & istirahat.

6. Kecepatan pertumbuhan rambut bervariasi : pertumbuhan rambut janggut paling

cepat, diikuti oleh rambut pada kulit kepala, aksila, paha serta alis mata.

7. Fase pertumbuhan (anagen) dapat berlangsung sampai 6 tahun dengan kecepatan

0,35 mm/hari untuk rambut kulit kepala.

8. Fase istirahat (telogen) ± 4 bln. Selama fase telogen rambut akan rontok dari

tubuh.
 B. Kuku

1. Kuku tumbuh dari akarnya yang terletak di bawah lapisan tipis kulit yang

dinamakan kutikula.

2. Pertumbuhan kuku berlangsung sepanjang hidup dengan pertumbuhan rata-rata 0,1

mm/hari.

3. Pembaruan total kuku jaringan tangan memerlukan waktu sekitar 170 hari,

sedangkan kaki sekitar 12 – 18 bulan.

3. Jenis-jenis kelenjar kulit

Kelenjar kulit terdapat di dalam dermis, terdiri dari 3 jenis, yaitu : Glandula Sudorifera

(kelenjar keringat), glandula Sebasea (kelenjar minyak), dan kelenjar Seruminusa.

1. Glandula Sudorifera (kelenjar keringat)

a. Ditemukan pada kulit sebagian besar permukaan tubuh, kecuali glans penis, bagian

tepi bibir, telinga luar & dasar kuku.

b. Terutama terdapat pada telapak tangan & kaki.

c. Terbagi menjadi 2 kategori, yaitu kelenjar ekrin & apokrin.

1. Kelenjar Ekrin

a. Ditemukan pada semua daerah kulit

b. Saluranya bermuara langsung ke permukaan kulit.

2. Kelenjar Apokrin
 a. Berukuran lebih besar.

b. Terdapat diaksila, anus, skrotum & labia mayora.

c. Saluran kelenjarnya bermuara ke dalam folikel rambut.

d. Menjadi aktif setelah pubertas, & merproduksi odorius sekret (sekret yang

berbau khas).

2.Glandula Sebasea (kelenjar minyak)

a. Kelenjar minyak mensekresi substansi yang berminyak yang disebut sebum

(tersusun atas trigliserida, asam lemak bebas & kolesterol) ke folikel rambut, shg

kelenjar ini melubrikasi folikel & batang rambut.

b. Terdapat pada hampir setiap folikel rambut, kecuali pada papila mamae, labia

minora, & sudut mulut.

3. Kelenjar Seruminosa

Merupakan kelenjar apokrin yang khusus, yang hanya terdapat pada meatus auditorius

contoh ternal tempat kelenjar tersebut memproduksi serumen (waxy).

4. Fungsi kulit

A. Perlindungan terhadap dehidariasi

 1. Keratin yang ada pada epidermis & sebum merupakan jaringan hidariopobik yang

dapat mencegah keluarnya cairan & elektrolit.

2. Trauma pada epidermis yang luas akibat luka bakar/injuri/temperatur ruangan

terlalu tinggi dapat menyebabkan dehidariasi.

B. Perlindungan terhadap gangguan fisik & mekanik

Bagian stratum korneum epidermis merupakan barier yang paling efektif terhadap

berbagai faktor lingungan seperti bahan-bahan kimia, sinar matahari (UV), virus,

bakteri, fungus, gigitan serangga, & gangguan fisik/mekanik baik tekanan, gesekan,

tarikan & infeksi luar.

C. Persepsi (penerima rangsang)

1. Kulit bertanggung jawab sebagai indaria terhadap rangsangan dari luar (tekanan,

raba, suhu & nyeri)

2. Reseptor rangsangan pada kulit :

3. Raba : Benda Meissner, Diskus Merkelenjaringanl & korpuskulum Golgi

4. Tekanan : Korpuskulum Pacini

5. Suhu panas : korpuskulum Ruffini

6. Suhu dingin : Benda Krauss

7. Nyeri : Nervous End Plate.

D. Pengatur Suhu Tubuh

 Dua reflek pusat yang ada di Hypothalamus bertanggung jawab terhadap kontrol

temperatur. Satu indaria peningkatan Core Temperatur & satu indaria penurunan.

Core temperatur adalah temperatur yang ada pada darah, dalam dada, abdomen &

kepala.

1. Produksi panas > kehilangan panas = Core temperatur naik.

2. Produksi panas < kehilangan panas = Core temperatur turun.

3. Idealnya : produksi panas = kehilangan panas.

4. Ketika core temperatur turun, tubuh akan menggigil & vasokonstriksi pembuluh

darah.

5. Ketika core temperatur naik maka terjadi vasodilatasi pembuluh darah.

E. Pengeluaran (Eksresi)

1. Kulit membantu organ-organ utama sistem eksresi seperti hati, ginjal & usus untuk

menyingkirkan sisa-sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh.

2. Keringat mengandung urea dengan konsentrasi 1/130 dari urea urin.

Proses pembentukan keringat :

Suhu tubuh / lingkungat meningkat menyebabkan pembuluh darah di kulit akan

melebar, maka semakin banyak darah mengalir kedaerah tersebut. Karena pangkal kelenjar

keringat b.d pembuluh darah maka terjadilah penyerapan air, garam & sedikit urea oleh

kelenjar keringat kemudian keringat keluar melalui pori-pori kulit.

F. Sintesis Vitamin D
 1. Kulit dapat merbuat vit D dari bahan baku 7-dihidarioksi kolesterol dengan bantuan

sinar matahari (UV).

2. Vit D merupakan unsur esensial untuk mercegah penyakit riketsia (suatu keadaan

yang terjadi akibat defisiensi vitamin D, kalium serta fosfor yang menyebabkan

deformitas tulang).

G. Absorbsi

1. Material yang larut dalam lemak, mudah diabsorbsi kulit.

2. Sejumlah obat juga dapat diserap mell kulit, contoh : salep.

Uraian Materi

Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap total

beat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan kulit memegang peranan penting dalam mencegah

terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah masuknya agen-agen yang ada

di lingkungan seperti bakteri, kimia dan radiasi ultraviolet. Kulit juga akan menahan bila

terjadi kekuatan-kekuatan mekanik seperti gesekan (friction), getaran (vibration) dan

mendeteksi perubahan-perubahan fisik di lingkungan luar, sehingga memungkinkan

seseorang untuk menghindari stimuli-stimuli yang tidak nyaman. Kulit membangun sebuah

barier yang memisahkan organ-organ internal dengan lingkungan luar, dan turut

berpartisipasi dalam berbagianai fungsi tubuh vital.

1. Struktur Lapisan-Lapisan Kulit

a. Epidermis
 1. Terbentuk dari epitel-epitel skuamous yang terstratifikasi

2. Terdapat sedikit suplay darah & reseptor saraf (hanya pada lapisan yang plg dkt

dermis)

3. Membentuk lapisan paling luar dengan ketebalan ± 0,1 – 5 mm.

4. Lapisan eksternalnya tersusun dari keratinosit (zat tanduk)

5. Lapisan eksternal ini akan diganti setiap 3-4 minggu sekali.

6. Epidermis terbagiani menjadi 5 lapisan (korneum, lusidum, granulosum,

spinosum & germinativum)

1). Stratum Korneum (Lapisan tanduk)

Merupakan lapisan epidermis terluar yang tersusun atas beberapa lapis sel-

sel gepeng yang mati & tidak berinti & protoplasma telah berubah menjadi keratin

(zat tanduk)

Lebih tebal pada area-area yang banyak terjadi gesekan (friction) dengan

permukaan luar, terutama pada tangan & kaki.

2). Stratum Lusidum

Merupakan lapisan sel gepeng yang tidak berinti, lapisan ini banyak terdapat pada

telapak tangan & kaki.

3). Stratum Granulosum

 2/3 lapisan ini merupakan lapisan gepeng, dimana sitoplasma berbutir kasar, mukosa

tidak punya lapisan inti.

4). Stratum Spinosum (lapisan malphigi)

Terdapat beberapa lapis sel berbentuk polyangona & besar karena terdapat proses

mitosis (pembelahan sel).

5). Stratum Germinativum (Basale)

Lapisan sel berbentuk kubus/kolumnar & vertikal yang merupakan

perbatasan dengan dermis, tersusun seperti pagar, mengadakan mitosis, pada

sitoplasmanya mengandung melanin, persambungan antara epidermis & dermis

menghasilkan kerutan pada permukaan kulit. Pada ujung2 jaringani tangan, kerutan

ini dinamakan sidik jaringani (fingerprints).

b. Dermis

Merupakan lap dibawah epidermis yang jauh lebih tebal, lapisan ini elastis &

tahan lama, berisi jaringan kompleks ujung2 syaraf, kelenjar sudorifera, kelenjar.

Sebasea, folikel jaringan rambut & pembuluh darah yang juga merupakan penyedia

nutrisi bagi lapisan dalam epidermis, tersusun atas 2 lapisan :

1). Stratum Papillare : banyak mengandung kapiler & makrofag, limfosit, sel

mast & lekosit.

 2). Stratum Retikulare : merupakan bagian dalam dermis, lebih tebal dibanding

stratum papilare, terdapat sel lemak dalam kelompok besar/kecil.

c. Subdermis

Lapisan ini terutama berupa jaringan adiposa yang memberikan bantalan

antara lapisan kulit dengan struktur internal seperti otot & tulang, terdapat pembuluh

darah, saraf & limfe dengan jaringan penyambung yang terisi sel lemak, jaringan

lemak bekerja sebagai penyekat panas & menyediakan penyangga bagi lapisan kulit

diatasnya.

2. Struktur rambut dan kuku

a. Rambut

1. Merupakan suatu pertumbuhan keluar dari kulit.

2. Terdapat di seluruh permukaan tubuh, kecuali telapak tangan & kaki.

3. Terdiri atas akar rambut yang terbentuk dalam dermis & batang rambut yang menjulur

keluar dari dalam kulit.

4. Tumbuh dalam rongga yang dinamakan folikel rambut.

5. Folikel rambut akan mengalami siklus pertumbuhan & istirahat.

6. Kecepatan pertumbuhan rambut bervariasi : pertumbuhan rambut janggut paling cepat,

diikuti oleh rambut pada kulit kepala, aksila, paha serta alis mata.
 7. Fase pertumbuhan (anagen) dapat berlangsung sampai 6 tahun dengan kecepatan 0,35

mm/hari untuk rambut kulit kepala.

8. Fase istirahat (telogen) ± 4 bln. Selama fase telogen rambut akan rontok dari tubuh.

b. Kuku

1. Kuku tumbuh dari akarnya yang terletak di bawah lapisan tipis kulit yang dinamakan

kutikula.

2. Pertumbuhan kuku berlangsung sepanjang hidup dengan pertumbuhan rata-rata 0,1

mm/hari.

3. Pembaruan total kuku jaringan tangan memerlukan waktu sekitar 170 hari, sedangkan

kaki sekitar 12 – 18 bulan.

3. Jenis-jenis kelenjar kulit

Kelenjar kulit terdapat di dalam dermis, terdiri dari 3 jenis, yaitu : Glandula Sudorifera

(kelenjar keringat), glandula Sebasea (kelenjar minyak), dan kelenjar Seruminus.

a. Glandula Sudorifera (kelenjar keringat)

Ditemukan pada kulit sebagian besar permukaan tubuh, kecuali glans penis,

bagian tepi bibir, telinga luar & dasar kuku, terutama terdapat pada telapak tangan &

kaki, terbagi menjadi 2 kategori, yaitu kelenjar ekrin & apokrin.

1). Kelenjar Ekrin

 a. Ditemukan pada semua daerah kulit

b. Saluranya bermuara langsung ke permukaan kulit.

2). Kelenjarn Apokrin

a. Berukuran lebih besar.

b. Terdapat diaksila, anus, skrotum & labia mayora.

c. Saluran kelenjarnya bermuara ke dalam folikel rambut.

d. Menjadi aktif setelah pubertas, & merproduksi odorius sekret (sekret yang berbau

khas).

b. Glandula Sebasea (kelenjar minyak)

Kelenjar minyak mensekresi substansi yang berminyak yang disebut sebum

(tersusun atas trigliserida, asam lemak bebas & kolesterol) ke folikel rambut, shg kelenjar

ini melubrikasi folikel & batang rambut, terdapat pada hampir setiap folikel rambut,

kecuali pada papila mamae, labia minora, & sudut mulut.

c. Kelenjar Seruminosa

Merupakan kelenjar apokrin yang khusus, yang hanya terdapat pada meatus

auditorius contohternal tempat kelenjar tersebut memproduksi serumen (waxy).

4. Fungsi kulit

a. Perlindungan terhadap dehidariasi

 a. Keratin yang ada pada epidermis & sebum merupakan jaringan hidariopobik yang

dapat mencegah keluarnya cairan & elektrolit.

b. Trauma pada epidermis yang luas akibat luka bakar/injuri/temperatur ruangan terlalu

tinggi dapat menyebabkan dehidariasi.

b. Perlindungan terhadap gangguan fisik & mekanik

Bagian stratum korneum epidermis merupakan barier yang paling efektif terhadap

berbagai faktor lingungan seperti bahan-bahan kimia, sinar matahari (UV), virus, bakteri,

fungus, gigitan serangga, & gangguan fisik/mekanik baik tekanan, gesekan, tarikan &

infeksi luar.

c. Persepsi (penerima rangsang)

1. Kulit bertanggung jawab sebagai indaria terhadap rangsangan dari luar (tekanan,

raba,suhu & nyeri)

2. Reseptor rangsangan pada kulit :

a. Raba : Benda Meissner, Diskus Merkelenjaringanl & korpuskulum Golgi

b. Tekanan : Korpuskulum Pacini

c. Suhu panas : korpuskulum Ruffini

d. Suhu dingin : Benda Krauss

e. Nyeri : Nervous End Plate.

d. Pengatur Suhu Tubuh

 Dua reflek pusat yang ada di Hypothalamus bertanggung jawab terhadap kontrol

temperatur. Satu indaria peningkatan Core Temperatur & satu indaria penurunan.

Core temperatur adalah temperatur yang ada pada darah, dalam dada, abdomen &

kepala.

1. Produksi panas > kehilangan panas = Core temperatur naik.

2. Produksi panas < kehilangan panas = Core temperatur turun.

3. Idealnya : produksi panas = kehilangan panas.

4. Ketika core temperatur turun, tubuh akan menggigil & vasokonstriksi pembuluh

darah.

5. Ketika core temperatur naik maka terjadi vasodilatasi pembuluh darah.

e. Pengeluaran (Eksresi)

1. Kulit membantu organ-organ utama sistem eksresi seperti hati, ginjal & usus untuk

menyingkirkan sisa-sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh.

2. Keringat mengandung urea dengan konsentrasi 1/130 dari urea urin.

Proses pembentukan keringat :

Suhu tubuh / lingkungat meningkat menyebabkan pembuluh darah di kulit akan

melebar, maka semakin banyak darah mengalir kedaerah tersebut. Karena pangkal
 kelenjar keringat b.d pembuluh darah maka terjadilah penyerapan air, garam & sedikit

urea oleh kelenjar keringat kemudian keringat keluar melalui pori-pori kulit.

f. Sintesis Vitamin D

1. Kulit dapat merbuat vit D dari bahan baku 7-dihidarioksi kolesterol dengan bantuan

sinar matahari (UV).

2. Vit D merupakan unsur esensial untuk mercegah penyakit riketsia (suatu keadaan

yang terjadi akibat defisiensi vitamin D, kalium serta fosfor yang menyebabkan

deformitas tulang).

g. Absorbsi

1. Material yang larut dalam lemak, mudah diabsorbsi kulit.

2. Sejumlah obat juga dapat diserap mell kulit, contoh : salep.

1.2 Definisi
 Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi

akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi

(Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,

bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area

secara terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat

(Hidayat,2009).
Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika

jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam

jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989).
Ulkus Dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit yang

terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang

yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda,

gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama.

1.3 Klasifikasi

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari

riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan

luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi,

konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem

termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan,

bau, nyeri (Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory

Panel ), luka tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :

 a. Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.

Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya

reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.

b. Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa

terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian

dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-

15 hari.

c. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai

terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril.

Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya

sembuh dalam 3-8 minggu.

d. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat

sembuh dalam 3-6 bulan.

Tanda dan Gejala dari masing-masing stadium :

Stadium 1 :

1. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan

dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:

perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat)

2. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)

3. Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)

 4. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang

menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna

merah yang menetap, biru atau ungu.

Stadium 2 :

1. Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.

Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang

yang dangkal.

Stadium 3 :

1. Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari

jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat

seperti lubang yang dalam.

Stadium 4 :

1. Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis

jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam

serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

1.4 Etiologi

Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik

pada pasien.

a. Faktor Ekstrinsik

1. Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan

permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan

ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam

waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan

 hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar

muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras.

Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata,

maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih

mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah

sekitar 32 mmHg.
2. Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga

integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser

terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

3. Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia,

drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah

mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah

terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia

alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia

urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan

kulit.
4. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan

medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga

memudahkan terjadinya dekubitus.

b. Fase Intrinsik

1.Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi.

Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan

karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan

mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan

 respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara

epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain

akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,

pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah

berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan

elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi

lebih tipis dan rapuh.

2. Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan

mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas

tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan

mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara

normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat

cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan

untuk merasakan nyeri.

3. Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

4. Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak

memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami

pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.

Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.

Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan

dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi

umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.

Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada
 orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin,

dan intake makanan yang tidak mencukupi.

5. Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan

mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk

berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu

untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang

yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas

adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.

6. Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan

memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil

penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan

perkembangan terhadap luka tekan.

7. Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan

temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

8. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.

9. Anemia
10. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat

penyembuhannya.
11. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena

dekubitus dan memperburuk dekubitus.

1.5 Patofisiologi

Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :

a) Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)

b) Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)
c) Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)

Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988).

Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan

jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal

terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran

darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi

cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari

tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis

(Maklebust,1987).

Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan

tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena

kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot,

maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan

tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995)

Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang

terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat

ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak

terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang

mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan

mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia

reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan

dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient

ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali
normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum

terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi

kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan

tidak berdasarkan data pengkajian klien.

1.6 Patway
Fase Ekstrinsik Fase Intrinsik

Tekanan, gerakan dan pergeseran, Usia, penurunan sensori

kelembapan, tirah baring terlalu lama, persepsi, penurunan kesadaran
dan hygiene buruk malnutrisi, anemia, hipoalbuminea, mobilitas
dan aktivitas

Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler

Akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah kedalam jaringan sekitarnya

Hipoksia

Pembuluh darah kolaps dan thrombosis ( dilatasi pembuluh darah )

Hiperemia reaktif
 Cedera iskemik ( terhambatnya suplai darah )

Dekubitus

Kemerahan Ketidaknyamanan Malnutrisi Hilangnya lapisan kulit Kerusakan mekanisme

jaringan sekunder

Kerusakan jaringan kulit Tirah Baring Anokresia Kecacatan

Nyeri akut Kelemahan Gangguan Tekanan dan gesekan

Resiko Infeksi Mual dan muntah
citra tubah
Intoleran Kerusakan
aktivitas Perubahan nutrisi kurang integritas kulit
dari kebutuhan tubuh
1.7 Manifestasi Klinis

a) Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila ditekan ibu jari.

b) Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.

c) Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan

peningkatan hitung sel darah putih.

d) Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di Rumah Sakit

yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.

1.8 Pemeriksaan Diagnostik

a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.
b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

1.9 Penatalaksanaan
a) Perawatan luka decubitus.
b) Penerangan untuk pasien dan keluarga.
c) Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
d) Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
e) Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
f) Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan

sampai kotor karena urin dan feses.

g) Terapi obat :
1. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
h) Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat

yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien

dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana

yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky,

1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon

pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan

(AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik

ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan

terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu

diperhatkan antara lain :

1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan

tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan

sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang

berlebihan dan terus menerus.

2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut

akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal

tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan

pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan

NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan

menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga

menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu

pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan ulkus.

Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :
a. Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).
b. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan

fibrinolitik).
c. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan

hidroterapi).
4. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi.

Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis.

Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan

antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi

ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.

5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal

ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :

a) Bahan-bahan topikal misalnya :

salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO

b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah

bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi

dan memperbaiki keadaan vaskular.

c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu

penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.

d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap

terapi ulkus dekubitus.

6.Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk

mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus

stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun

myocutaneous flap.

Pencegahan
 Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus

dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan

dapat dibagi menjadi :

1) Umum :

a. Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis,

penderita dan keluarganya.

b. Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

2) Khusus :

a. Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah

tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat

tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu

duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras,

bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel

flotation pads, sheepskin dan lain-lain.

b. Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan

sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi

ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan

bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk

pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari

keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang

mengandung alkohol dan emolien.

1.10 Komplikasi
 Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 Dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus

yang supervisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering bersifat

multibakterial, baik yang erobik ataupun anerobik), keterlibatan jaringan tulang dan

sendi seperti periostitis, osteititis, osteomielitis, atritis septic, septikimia, anemia,

hipoalbuminemia, bahkan kematian.

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : berisikan nama pasien yang dirawat

Usia : berisikan usia pasien yang di rawat
Ruang : berisikan nama ruangan pasien yang dirawat
Tanggal : berisikan tanggal pasien saat dirawat

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji adanya factor resiko 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan
keperawatan selama …x… jam yang dapat menyebabkan penyebab dari
kerusakan mekanis dari
diharapkan untuk menghindari kerusakan kulit. kerusakan kulit
jaringan sekunder akibat
tekanan dan gesekan. penyebaran luka. tersebut.
2. Untuk memantau
2. Gunakan instrument
factor resiko pasien.
pengkajian baku untuk

memantau factor resiko

pasien (mis. Skala braden).

3. Inspeksi kulit di atas

3. Untuk mengetahui
penonjolan tulang dan titik
adanya cidera pada
 penekanan lain saat kulit.

mengubah posisi atau

minimal setiap hari.

4. Pantau kulit terhadap ruam

4. Untuk mengetahui
dan lecet, warna dan suhu,
keadaan kulit yang
kelembapan dan kekeringan
cidera.
yang berlebihan, area

kemerahan yang rusak.

5. Ubah posisi setiap 1 sampai

2 jam secara teratur jika

5. Untuk mengurangi
perlu.
lama penekanan

jaringan yang dapat

menyebabkan

dekubitus dan dapat

meningkatkan sirkulasi

6. Monitor adanya darah.

 kemerahan pada kulit
6. Melihat adanya
tanda-tanda
kerusakan intregitas
kulit.

2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan laporan dari pasien 1. Untuk mengumpulkan

dengan kerusakan kulit keperawatan selama …x… jam sendiri. informasi.

2. Minta pasien untuk menilai 2. Untuk mengetahui
atau jaringan, perawatan diharapkan rasa nyeri
nyeri atau ketidaknyamanan seberapa besar nyeri
luka. berkurang.
pada skla 0-10 (0 = tidak ada yang diderita pasien.

nyeri atau

ketidaknyamanan, 10 = nyeri

hebat).
3. Guanakan kata-kata yang
3. Untuk mempermudah
sesuai usia dan tingkat
dalam mendapatkan
perkembangan pasien.
4. Lakukan pengkajian nyeri informasi.
4. Untuk mendapatkan
yang komprehensif
pengkajian secara
meliputi lokasi,
menyeluruh.
karakteristik, awitan dan
 durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas atau keparahan

nyeri, dan factor

presipitasinya.
5. Kolaborasi pemberian 5. Untuk
menghilangkan dan
analgesic mengurangi nyeri
3. Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. pantau tanda dan gejala 1. untuk mengetahui gejala
infeksi (mis. Suhu tubuh, dari infeksinya.
infeksi berhubungan
keperawatan selama …x… jam denyut jantng, dreinase,
dengan kerusakan jaringan penampilan luka, sekresi,
diharapkan factor resiko penampilan urine, suhu
kulit.
kulit, lesi kulit, keletihan
infeksi akan hilang. dan malaise).
2. untuk mengetahui
2. Kaji factor yang dapat kerentanan terhadap
meningkatkan kerentanan infeksinya.
terhadap infeksi (mis. Usia
lanjut dan malnutrisi).
3. untuk mengetahui hasil
3. pantau hasil laboratorium laboratorium secara
(hitung darah lengkap, lengkap.
hitung granulosit,
absolute, hitung jenis, 4. Untuk mengetahui
protein serum, dan personal hygiene dalam
albumin perlindungan terhadap
infeksinya.
4. amati penampilan praktik
hygiene personal untuk
perlindungan terhadap 5.Untuk memberikan
infeksi. kekebalan tubuh pasien

5. Berikan kolaborasi terapi

antibiotic
4. Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan motivasi pasien 1. Untuk mengubah
dari kebutuhan tubuh
keperawatan selama …x… jam untuk mengubah kebiasaan kebiasaan buruk
berhubungan dengan
diharapkan perubahan nutrisi makan. pasien menjadi lebih
anoreksia, ketidak
mampuan memasukkan terpenuhi baik.
makanan melalui mulut.
2. Untuk menambah
2. Ketahui makanan kesukaan
nafsu makan.
pasien.
3. Untuk memenuhi
3. Tentukan kemampuan
kebutuhan nutrisi.
pasien dalam nutrisinya.
4. Untuk mengetahui
4. Pantau kandungan nutrisi
kandungan dan kalori
dan kalori pada catatan
asupan yang tepat.
asupan.

5. Timbang pasien pada

interval yang tepat . 5. Untuk mengetahui

6. Diskusikan dengan ahli gizi berat badan pasien.

dalam menentukan
kebutuhan protein pasien
yang mengalamai ketidak
 adekuatan asupan protein 6. Untuk menetukan
atau kehilangan protein .
kebutuhan protein

pasien

5. intoleran aktifitas Setelah dilakukan asuhan 1. kaji tingkat kemampuan 1. untuk mengetahui
pasien untuk berpindah kemampuan pasien /
berhubungan dengan
keperawatan selama …x… jam dari tempat ketidak kemampuan
ketidaknyamanan akibat tidur,berdiri,ambulasi,dan pasien.
diharapkan pasien menjadi melakukan AKS dan
tirah baring terlalu lama.
AKSI
lebih nyaman 2. untuk mengetahui
2. Kaji respon emosi , social, status psikologi
dan spiritual terhadap pasien terhadap
aktivitas lukanya.

3. evaluasi motivasi dan 3. untuk meyakinkan

keinginan pasien untuk pasien dalam
meningkatkan aktivitas. kesembuhannya

4. pantau dan 4. untuk mengetahui

dokumentasikan pola tidur seberapa lama
pasien dan lamanya waktu kebutuhan tidur
 tidur dalam jam. pasien.

5. Bantu pasien untuk 5. Untuk mencegah

mengubah posisi secara terjadinya kemerahan
berkala, bersandar, duduk, akibat penekanan.
berdiri dan ambulasi,
sesuai toleransi.

6. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan asuhan 1. kaji dan dokumentasikan 1. untuk mengetahui
respon verbal dan non respon verbal maupun
berhubungan dengan keperawatan selama …x… jam verbal terhadap tubuh non verbalnya.
pasien.
hilangnya lapisan kulit, diharapkan pasien tidak lagi
1. Identifikasi mekanisme ntuk mengetahui
kecacatan. memiliki perasaan negative koping yang biasa pasien memecahkan
digunakan pasien. masalahnya.
tentang penyakit yang
1. Untuk mengetahui
dideritanya. 2. Tentukan harapan pasien harapan dari pasien
tentang citra tubuh tentang
berdasarkan tahap penyakitnya.
perkembangan.
2. Untuk mengetahui
apakah perubahan
3. tentukan apakah fisik saat ini
perubahan fisik saat ini dikaitkan kedalam
 dikaitkan kedalam citra citra tubuh pasien.
tubuh pasien.

3. Untuk mengetahui
kritik diri dari
4. Pantau frekuensi pasien.
pernyataan kritik diri

EVALUASI

Nama : berisikan nama pasien yang dirawat

Usia : berisikan usia pasien yang di rawat
Ruang : berisikan nama ruangan pasien yang dirawat
Tanggal : berisikan tanggal pasien saat dirawat

No. Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan
kerusakan kulit atau jaringan,
perawatan luka.
S : Respon pasien saat dilakukannya implementasi atau
asuhan keperawatan pada tahap akhir
O : Catatan perkembangan pasien oleh perawat saat

melakukan asuhan keperawatan pada tahap akhir

 A : Tercapai atau tidaknya tujuan asuhan keperawatan

P : Mempertahankan kondisi pasien jika tujuan asuhan

keperawatan tercapai dan lanjutkan intervensi jika tujuan

asuhan keperawatan belum tercapai

2. Perubahan nutrisi kurang dari S : Respon pasien saat dilakukannya implementasi atau

kebutuhan tubuh berhubungan asuhan keperawatan pada tahap akhir

dengan anoreksia, ketidak O : Catatan perkembangan pasien oleh perawat saat

mampuan memasukkan makanan melakukan asuhan keperawatan pada tahap akhir

melalui mulut A : Tercapai atau tidaknya tujuan asuhan keperawatan

P : Mempertahankan kondisi pasien jika tujuan asuhan

3. Kerusakan integritas
berhubungan dengan kerusakan
mekanis dari jaringan sekunder
akibat tekanan dan gesekan.
keperawatan tercapai dan lanjutkan intervensi jika tujuan
asuhan keperawatan belum tercapai
kulit S : Respon pasien saat dilakukannya implementasi atau
asuhan keperawatan pada tahap akhir
O : Catatan perkembangan pasien oleh perawat saat
melakukan asuhan keperawatan pada tahap akhir

A : Tercapai atau tidaknya tujuan asuhan keperawatan

P : Mempertahankan kondisi pasien jika tujuan asuhan

keperawatan tercapai dan lanjutkan intervensi jika tujuan
 asuhan keperawatan belum tercapai
4. intoleran aktifitas berhubungan S : Respon pasien saat dilakukannya implementasi atau

dengan ketidaknyamanan akibat asuhan keperawatan pada tahap akhir

tirah baring terlalu lama. O : Catatan perkembangan pasien oleh perawat saat

melakukan asuhan keperawatan pada tahap akhir

A : Tercapai atau tidaknya tujuan asuhan keperawatan

P : Mempertahankan kondisi pasien jika tujuan asuhan

keperawatan tercapai dan lanjutkan intervensi jika tujuan
asuhan keperawatan belum tercapai.
5. Gangguan citra tubuh S : Respon pasien saat dilakukannya implementasi atau
berhubungan dengan hilangnya
asuhan keperawatan pada tahap akhir
lapisan kulit, kecacatan.
O : Catatan perkembangan pasien oleh perawat saat

melakukan asuhan keperawatan pada tahap akhir

A : Tercapai atau tidaknya tujuan asuhan keperawatan

P : Mempertahankan kondisi pasien jika tujuan asuhan

keperawatan tercapai dan lanjutkan intervensi jika tujuan

asuhan keperawatan belum tercapai.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi S : Respon pasien saat dilakukannya implementasi atau
berhubungan dengan kerusakan
asuhan keperawatan pada tahap akhir
jaringan kulit. O : Catatan perkembangan pasien oleh perawat saat

melakukan asuhan keperawatan pada tahap akhir

A : Tercapai atau tidaknya tujuan asuhan keperawatan

P : Mempertahankan kondisi pasien jika tujuan asuhan

keperawatan tercapai dan lanjutkan intervensi jika tujuan

asuhan keperawatan belum tercapai.

 DAFTAR PUSTAKA

1. DepKes RI. 1992. Pedoman Osteoarthritis. Jakarta: Direktorat Jenderal PPM & PLP.

2. Brunner & Suddart. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

3. Moore, Keith. 1991. Anatomis Klinis Dasar. Jakarta: EGC.

4. Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: EGC.

5. Herdman T, Heather. 2012. (Nanda) Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.
6. Wilkinson, Judith M. 2001. (buku saku) Nanda Nic Noc. Jakarta: EGC.