PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPTDINAS KESEHATAN PUSKESMAS LUMBI-LUMBIA

KECAMATAN BUKO SELATAN
Jl. Danau Lemelu,E-mailpuskesmaslumbilumbia@yahoo.com, Call center : 0822 5996 2442
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT Nama Pasien : L /P
JALAN Tanggal Lahir :
(di isi pada saat pasien pertama kali dating ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM /BPJS (No)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang : DM Hipertensi Asma Stroke Ginjal TB Paru Lainnya..................
Riwayat Penyakit Dahulu : DM Hipertensi Asma Stroke Ginjal TB Paru Lainnya..................
Penyakit Keluarga :
Riwayat Alergi :
Riwayat Pengobatan :
Riwayat Sosial : Merokok Minum alkohol Lainnya

Area nyeri :

Gambaran nyeri :

Frekuensi :

PEMERIKSAANFISIK
1. Keadaan Umum :□ Baik □Sedang □Lemah
2. Kesadaran (GCS) : E: ………….. V:……………. M :………………..
3. Tanda–tanda Vital :

Tekanan Darah: Nadi : Respirasi : Suhu:

mmHg x/m x/m ˚c

4. Antropometri :
Berat badan : Tinggi badan: IMT (BB/TB²)
Kg cm

5. Status Generalis :
Normal Tidak normal, jelaskan
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Paru dan Payudara
Perut
Anggota Gerak
Urogenital
lainnya

ASSESMENT PLANNING
Rencana asuhan keperawatan :

Tanggal/ jam:
Perawat,

.........................................
Nama jelas dan tanda tangan