URAIAN DATA

F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil

Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi
kartu kepegawaian puskesmas dan
(Formulir Data
dilakukan perbaikan jika ada perubahan
Kepegawaian)
data.

1. Identitas Pribadi

a. NIK

b. NIP/NRP

c. No. Seri Kartu Pegawai

d. Nama Lengkap

e. Gelar di depan nama

 URAIAN DATA

f. Gelar di belakang nama

g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki

(2) Perempuan

h. Tempat/tanggal lahir

i. Agama (1) Islam (3) Katolik (5) Budha

(2) Kristen (4) Hindu (6)
Protestan Khonghucu

j. Status Perkawinan (1) Belum kawin (3) Cerai Hidup

(2) Kawin (4) Cerai Mati

k. Alamat

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP

n. Tanggal berlaku STR

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2. Riwayat Kepegawaian

a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN

(2) ASN non PSN
[3] non ASN

b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS

d. Tanggal mulai
melaksanakan tugas

e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas
(untuk tenaga
kontrak/honorer)
 URAIAN DATA

f. Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

pengangkatan pertama
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

g. Pendidikan tertinggi (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

yang dimiliki saat ini
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

h. Instansi Induk

i. Jenis Kepegawaian (1) PNS (6) Kontrak Daerah

(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela
(3) PTT Pusat (8) Residen
(4) PTT Daerah (9) Internship
(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara
Sehat

j. 1) Golongan terakhir

2) TMT Golongan

3) Masa Kerja Golongan

k. 1) Nama tempat bekerja

sekarang

2) Nama unit kerja

3) Tanggal mulai tugas

di unit kerja

4) Desa/kelurahan

5) Kecamatan

6) Kabupaten/Kota

7) Provinsi
3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT

1 2 3 4

4. Riwayat Pendidikan

Kode Kode sekolah/

Jenjang Jurusan/ Tahun
No. program perguruan
Pendidikan Bidang Lulus
studi tinggi

1 2 3 4 5 6

5. Riwayat Jabatan/Kedudukan

Eselo
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional
n

1 2 3 4 5
6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah

No.
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan pelatihan JPL

1 2 3 4 5 6 7
7. Pelatihan Teknis/Fungsional

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyele

No. Pelatiha pelatiha pelak pelak pelatihan JPL nggara
n n sanaan sanaan

1 2 3 4 5 6 7 8

8. Registrasi

Nomor Surat Tanda Tanggal penerbitan STR

No.
Registrasi (STR)

1 2 3

9. Perizinan

No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP

1 2 3
10. Penghargaan

No. Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengeluarkan

Penghargaan

11. Keluarga
1 2 3 4

a. Identitas istri/suami
1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan

4) Pekerjaan

5) No. Seri KARIS/

KARSU

b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin

1 2 3