Lampiran 1

Surat Usulan Kepala Sekolah kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/ Kota

LOGO NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH

SEKOLAH

Nomor : ………………………………………. , 2019

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Insentif
Guru PAI Bukan Pegawai
Negeri Sipil Tahun 2019

Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bandung
di-

Bandung

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian Insentif

Guru PAI Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, maka kami mengajukan
usulan untuk sejumlah………..…….(…………) guru tetap yang bertugas pada
sekolah kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga
menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar GURU TETAP
kami.
Demikian, atas perhatian Bapak/ibu kami sampaikan terima kasih

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah…………

………………………………… …………………………………
Nama terang dan NIP Nama Terang
 *LOGO LEMBAGA*

BERKAS USULAN
TUNJANGAN INSENTIF GURU PAI BUKAN PNS
Periode ...........................
Tahun 2019

Tempat Tugas :

Kecamatan :

Nama Penerima : 1.

2.

3.

ALAMAT SEKOLAH
NO TLP. Email dll
 CHEK-LIST
BERKAS PERSYARATAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF
GURU PAI BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO BERKAS YANG HARUS ADA YA TIDAK

1 Cover

2 Check List Berkas

3 Surat Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif

4 Lampiran Surat Calon Penerima Tunjangan Insentif

5 Cetak Kartu keaktifan SIAGA

Cetak Surat Keputusan Layak Tunjangan Insentif Guru PAI

6
dari SIAGA

7 Foto copy Legalisir SK Guru Tetap yang Terakhir

8 SK Pembagian Tugas dan Jadwal Mengajar

9 Foto copy Rekening yang dilegalisir Bank Bersangkutan

10 Foto copy NPWP

11 Surat Pernyataan Tidak Memperoleh Bantuan Serupa Dari

instansi lain

12 Surat Keterangan belum sertifikasi

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah……………………..

………………………………… …………………………………
Nama terang dan NIP Nama Terang
Lampiran 4

Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/ Kota

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA.....................
NOMOR

TENTANG
PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN/ KOTA..........................
TAHUN ANGGARAN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA......................

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung peningkatan mutu

pendidik dan penyelenggaraan Pendidikan Agama
Islam (PAI) di sekolah diperlukan insentif Guru
Pendidikan Agama Bukan Pegawai Negeri Sipil;

b. bahwa berdasarkan hasil verifikasi terhadap usulan

penerima insentif yang diterima oleh Kementerian
Agama Kabupaten/Kota……….., nama-nama
dengan data sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini dinyatakan memenuhi syarat
administrasi dan kelayakan untuk diberikan insentif;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala kantor Kementerian
Agama Kabupaten/Kota Tentang Penerima Insentif
Guru Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri
Sipil Tahun Anggaran 2019;

Mengingat : 1. Menyesuaikan
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PENERIMA INSENTIF GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

BUKAN PENAGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN/
KOTA.....................
TAHUN ANGGARAN 2019

KESATU : Menetapkan Penerima Insentif Guru Pendidikan Agama

Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten/Kota............. Tahun Anggaran 2019
Sebagaimana Tercantum Dalam Lampiran Yang
Merupakan Bagian Tidak Terpisahkan Dari Keputusan
Ini.

KEDUA : Segala bentuk biaya yang timbul akibat keputusan

dimaksud dibebankan kepada Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia Tahun Anggaran
2019.

KETIGA : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2019.

Ditetapkan di
Pada tanggal 2019

Kepala kantor Kementerian Agama

Kabupaten/Kota...............,

(Nama Terang)
Lampiran Surat Calon Penerima Tunjangan Insentif

No. NUPTK/NREG Nama Tempat Kecamatan No. No. No.

Guru Tugas Rekening NPWP HP
Sekolah
Lampiran 5
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Tunjangan Dari Instansi Lain

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA TUNJANGAN DARI INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
No. KTP/NIK : ...............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Tempat Mengajar : ...............................................................................................................
No. HP : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima tunjangan dari instansi
manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, Saya
bersedia menerima sanksi apabila saya terbukti menerima tunjangan dari instansi lain.

Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan tunjangan insentif Guru
Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ............................ 2019

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(...........................................................)
Lampiran 6
Surat Pernyataan Belum Sertifikasi

SURAT PERNYATAAN
BELUM SERTIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................................................................
No. KTP/NIK : ...............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Tempat Mengajar : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum memiliki sertifikat pendidik dan belum
mendapatkan tunjangan sertifikasi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan pengajuan
insentif Guru Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ............................ 2019

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(...........................................................)