FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama : Agnestya Christine Zely Raule Tanda Tangan

Nim : 112016169

.......................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Elli Arsita, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : N.A Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 21 Mei 1985
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Alamat : KP. Kalimati RT. 016/003
Kedaung Kali Angke, Cegkareng,
Jakarta Barat, DKI Jakarta

ANAMNESIS
Keluhan utama :
BAB cair sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air besar disertai
dengan darah, dengan frekuensi lebih dari 5 kali, dan volume dalam satu kali buang
air besar sebanyak 1 gelas air minum kemasan. Konsistensi feses cair, berlendir,
dengan sesdikit ampas. Namun, pasien mengaku feses yang keluar tidak berbusa,

1
tidak berbau busuk. Darah yang keluar saat buang air besar bewarna merah segar.
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa mual-mual, dan juga muntah-
muntah, yang disertai dengan adanya nyeri pada perut kiri, dan ulu hati. Muntah yang
dialami oleh pasien, lebih sering terjadi setelah makan, atau minum, dimana pada
muntahan pasien ditemukan berkonsistensi cair, dengan warna kekuningan yang
disertai dengan makanan, atau minuman yang baru saja dikonsumsi oleh pasien. Nyeri
ulu hati, dan nyeri pada perut kiri yang dialami oleh pasien, seringkali terjadi apabila
pasien terlambat untuk makan. Nyeri pada perut yang dirasakan tidak menjalar, dan
tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam, dimana
demam yang dialami bersifat hilang timbul, dan tidak menentu waktu munculnya,
disertai dengan adanya rasa mual, muntah, dan nyeri pada perut pasien. Demam yang
dialami oleh pasien tidak disertai perdarahan pada yang keluar dari hidung, bintik-
bintik merah yang muncul pada lengan, dan kaki pasien, serta tidak ditemukan adanya
perdarahan pada gusi pasien, perubahan warna kulit menjadi kuning, dan riwayat
pergi ke daerah endemik penyakit malaria disangkal oleh pasien. Batuk, dan pilek
juga disangkal oleh pasien. Pasien mengaku, bahwa sebelumnya sudah mencoba
untuk meminum obat untuk mengatasi keluhannya tersebut, dengan meminum obat
Mixagrip, namun tidak ada perbaikan. Pasien mengaku tidak mempunyai keluhan
pada buang air kecil. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah rendah, dan
pasien juga mengakui bahwa ia memiliki riwayat maag. Sementara riwayat penyakit
gula, kejang dan alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

2
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

3
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (+) Mencret
(-) Muntah Darah (+) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain – lain
Haid
(+) Haid terakhir (3-4 hari) Jumlah dan lamanya (+) Menarche
(+) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium
(+) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(+) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

4
 (-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang : Tidak diketahui

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Imunisasi
Riwayat imuniasasi tidak diketahui oleh pasien.
Riwayat Makan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : 3 piring kecil/hari
Napsu makan : Menurun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Tanda – tanda Vital
Frekuensi nadi : 94x/menit
Tekanan darah : 95/65 mmHg
Frekuensi napas : 23x/menit
Suhu tubuh : 36,8oC
Kulit
Warna : Kuning langsat Effloresensi : Negatif
Jaringan Parut : Negative Pigmentasi : Negatif
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Teraba
Keringat : Umum Turgor : Baik
Setempat Ikterus : Negatif
Lapisan Lemak : Tipis Oedem : Negatif
Lain-lain :

5
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Negatif tidak teraba Leher : Negatif tidak teraba
Supraklavikula : Negatif tidak teraba Ketiak : Negatif tidak teraba
Lipat paha : Negatif tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : Kesakitan ringan Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam
Mata
Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Normal
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Normal tidak kering Tonsil : T1/T1 tenang
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Normal
Gigi geligi : Normal Trismus : Tidak ada
Faring : Normal Selaput lendir : Normal
Lidah : Normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis : Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : Normal
Kelenjar limfe : Normal
Paru – Paru
Paru-paru Anterior Posterior
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

6
 Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor

Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),

whezing (-) whezing (-)
Kiri Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 5 garis 1 jari medial garis
midclavikula sinistra
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis
sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II r murini reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Tidak dilakukan
Arteri Karotis : Tidak dilakukan

7
 Arteri Brakhialis : Teraba Pulsasi
Arteri Radialis : Teraba Pulsasi
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan
Arteri Poplitea : Tidak dilakukan
Arteri Tibialis Posterior : Tidak dilakukan
Arteri Dorsalis Pedis : Tidak dilakukan
Abdomen
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, Lesi (-), Benjolan (-), Simetris,
Pembuluh
darah collateral (-), Caput medusa (-), Bekas luka (-), Datar.
Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (+) di Kuadran Kanan Atas
Hati : Tidak teraba membesar, nyeri (-)
Limpa : Tidak teraba membesar, nyeri (-)
Ginjal : Tidak teraba membesar, nyeri saat balotement (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Refleks dinding perut : Dalam batas normal, defense muscular (-)
Alat Kelamin
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : (-) (-)
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Petechie : (-) (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada

8
 Otot
Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)
Massa : Negative (kiri dan kanan)
Sendi : Normal (kiri dan kanan)
Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)
Kekuatan : Normal (kiri dan kanan)
Oedem : Negative (kiri dan kanan)
Petechie : Negative (kiri dan kanan)
Refleks
Refleks Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum ada hasil pemeriksaan penunjang.
RESUME
Perempuan berusia 26 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 12 jam
sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar dengan konsistensi cair dengan sedikit
ampas disertai darah merah terang atau segar dan lendir dengan frekuensi lebih dari 5
kali. Sejak 2 hari yang lalu pasien merasakan nyeri pada perut sebelah kiri, nyeri pada
ulu hati, mual, muntah. Sejak 3 hari yang lalu pasien demam hilang timbul yang
berlangsung sepanjang hari. Nafsu makan menurun. Riwayat tekanan darah rendah,
dan penyakit maag ada. Riwayat konsumsi obat, dan jamu-jamu ada.

MASALAH

1. Disentri amoeba
PENGKAJIAN MASALAH

1. Disentri amoeba
Dipikirkan bahwa disentri berdasarkan adanya feses disertai darah yang
berlendir, dengan sedikit ampas, frekuensi buang air besar lebih dari 5 kali

9
 dalam satu hari, dan muntah-muntah yang dialami oleh pasien, serta demam.
Demam yang dialami oleh pasien, patut dicurigai juga disebabkan oleh adanya
infeksi bakteri, namun hal tersebut dapat ditegakkan dengan memperhatikan
jumlah leukosit darah pasien, secara berkala. Namun perlu dipikirkan lagi
penyebab dari disentri ini, yakni konsumsi obat-obatan sebelum pasien masuk
rumah sakit, yakni obat asam urat, dan juga jamu-jamuan yang dapat memicu
reaksi tubuh untuk mengeluarkan obat-obatan tersebut.
Rencana diagnostik : Pemeriksaan makroskopik, dan mikroskopik feses; Kultur
feses.
Rencana pengobatan :
 RL Loading 1 kolf 30 tetes
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Ciprofloksasin 2 x 500 mg dapat diberikan jika hasil kultur feses,
terdapat bakteri. (Alternatif, bisa menggunakan eritromisin 4 x 500 mg)
 Jika hasil pemeriksaan feses ditemukan adanya parasit, seperti amoeba,
maka dapat diberikan metronidazole 3 x 500 mg.
Rencana edukasi : Dijelaskan pasien harus tetap mengonsumsi makanan secara
oral; Tidak boleh puasa; Konsumsi makanan padat diperbolehkan; Hindari
susu, kafein, dan alkohol, coklat, cabe, dan makanan yang merangsang lainnya.

KESIMPULAN
Perempuan berusia 25 tahun, dengan disentri akut dengan manifestasi buang air besar
lebih dari 5 kali sehari, disertai darah, lendir, mual, dan muntah, serta demam. Nyeri
tekan pada perut kuadaran kiri atas, dan regio epigastrium disebabkan karena adanya
ulkus gaster.
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

10