Anda di halaman 1dari 8

YAYASAN AL- MUHAMMADY

SMP ISLAM BINA INSANI LANGKO


Alamat: Jalan Sudirman Dusun Presak Gading Desa Langko Kec. Janapria Kab. Lombok Tengah
Prov. NTB. Pos. 83554/Hp. 087765066307/087877242065 Email. smpibilangko@gmail.com

Nomor : 01.042/SMPI-BIL/XII/2019
Lampiran : 1 (Satu)Bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Insentif
Guru PAI Bukan Pegawai
Negeri Sipil Tahun 2019

Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama


Kabupaten Lombok Tengah
di-

Lombok Tengah

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian insentif

Guru PAI bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, maka kami mengajukan usulan untuk sejumlah
guru tetap yang bertugas pada sekolah kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini
kami juga menyatakan bahwa daftar Guru yang kami usulkan adalah benra GURU TETAP kami.

Demikian, atas perhatian Bapak/ibu, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah

Dewi Fibriyanti, S.Pd.I


*LOGO LEMBAGA*

BERKAS USULAN

TUNJANGAN INSENTIF GURU PAI BUKAN PNS


Periode ...........................
Tahun 2019

Tempat tugas : SMP Islam Bina Insani Langko

Kecamatan : Janapria

Nama penerima : 1. Dewi Fibriyanti, S.Pd.I

2. Muhamad Rifai, S.Pd.I

ALAMAT SEKOLAH

NO TLP. Email dll


CHEK-LIST
BERKAS PERSYARATAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF
GURU PAI BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO BERKAS YANG HARUS ADA YA TIDAK


1 Cover
2 Check List Berkas
3 Surat Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif
4 Lampiran Surat Calon Penerima Tunjangan Insentif
5 Cetak Kartu keaktifan SIAGA
Cetak Surat Keputusan Layak Tunjangan Insentif Guru PAI
6 dari SIAGA
7 Foto copy Legalisir SK Guru Tetap yang Terakhir
8 SK Pembagian Tugas dan Jadwal Mengajar
9 Foto copy Rekening yang dilegalisir Bank Bersangkutan
10 Foto copy NPWP
11 Surat Pernyataan Tidak Memperoleh Bantuan Serupa Dari
instansi lain
12 Surat Keterangan belum sertifikasi

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah

Dewi Fibriyanti, S.Pd.I


Lampiran 4

Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/ Kota

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA PRAYA

NOMOR

TENTANG

PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM BUKAN


PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN/ KOTA PRAYA

TAHUN ANGGARAN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KANTOR

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA PRAYA

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung peningkatan mutu pendidik dan


penyelenggaraan Pendidikan Agama Islam (PAI) di sekolah diperlukan
insentif Guru Pendidikan Agama Bukan Pegawai Negeri Sipil;
b. bahwa berdasarkan hasil verifikasi terhadap usulan penerima
insentif yang diterima oleh Kementerian
Agama Kabupaten/Kota Praya nama-nama dengan data sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini dinyatakan memenuhi
syarat administrasi dan kelayakan untuk diberikan insentif;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota Tentang Penerima Insentif
Guru Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun
Anggaran 2019;

Mengingat : 1. Menyesuaikan

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PENERIMA INSENTIF GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM


BUKAN PENAGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN/
KOTA PRAYA
TAHUN ANGGARAN 2019

KESATU : Menetapkan Penerima Insentif Guru Pendidikan Agama


Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten/Kota Praya TahunAnggaran2019
Sebagaimana Tercantum Dalam Lampiran Yang
Merupakan Bagian Tidak Terpisahkan Dari Keputusan
Ini.

KEDUA : Segala bentuk biaya yang timbul akibat keputusan


dimaksud dibebankan kepada Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia Tahun Anggaran
2019.

KETIGA : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2019.

Ditetapkan di
Pada tanggal 2019

Kepala kantor Kementerian Agama

Kabupaten/Kota Praya,

(Nama Terang)
Lampiran Surat Calon Penerima Tunjangan Insentif

No. NUPTK/NREG Nama Tempat No. No. No.


Kecamatan
Guru Tugas Rekening NPWP HP
Sekolah
Lampiran 5

Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Tunjangan Dari Instansi Lain

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA TUNJANGAN DARI INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .MUHAMAD RIFAI

No. KTP/NIK : ...............................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................................

Alamat : LANGKO GADING, KEC. JANAPRIA

Tempat Mengajar : SMP ISLAM BINA INSANI LANGKO

No. HP : 087877242065

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima tunjangan dari instansi
manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, Saya
bersedia menerima sanksi apabila saya terbukti menerima tunjangan dari instansi lain.

Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan tunjangan insentif Guru
Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ............................ 2019

Yang Menyatakan,

Materai 6000
(MUHAMAD RIFAI, S.Pd.I)
Lampiran 6

Surat Pernyataan Belum Sertifikasi

SURAT PERNYATAAN
BELUM SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD RIFAI

No. KTP/NIK : ...............................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................................

Alamat : LANGKO GADING, KEC. JANAPRIA

Tempat Mengajar : SMP ISLAM BINA INSANI LANGKO

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum memiliki sertifikat pendidik dan belum mendapatkan
tunjangan sertifikasi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan pengajuan insentif
Guru Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ............................ 2019

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(MUHAMAD RIFAI, S.Pd.I)