FORMULIR SUPERVISI CSSD

Tanggal :

No Pernyataan Ya Tidak N/A Keterangan

1. Penerimaan alat
a. Petugas menggunakan APD
b. Pengirimaan barang kotor
menggunakan kontainer khusus
dan tertutup
c. Kontainer alat kotor di bersihkan
secara rutin

2. Pre Clening
a. Petugas menggunakan APD
b. Bersihkan semua kotoran dan di
lakukan perendaman dengan
menggunakan larutan enzymatik
c. Buang/ganti larutan enzymatik
setelah di pakai

3. Pembersihan
a. Lakukan kebersihan tanga
b. Petugas menggunakan APD
(Kaca mata gogle, sarung
tangan, sarung tangan,
sepatu/alas kaki, apron)

4. Ventilasi
a. Ekshause Fan
b. Pertukaran Udara 10X/jam

5. Suhu dan Kelembaban

a. Suhu 18 – 22oC

b. Kelembaban 35-75 %

c. Tersedia alur pasca pajanan /

SOP
 6. Pengelolaan Limbah
a. Tersedia tempat limbah
infeksius dan non infeksius ,
bendah tajam
b. Ada label tempat sampah sesuai
peruntukannya
c. Tidak melebihi ¾ penuh atau 3
hari

7. Pengemasan dan sterilisasi

a. Petugas menggunakan APD

b. Mesin sterilisator di bersihkan

secara rutin
c. Pemantauan terhadap indikator
sterilisasi ( indikator mekanik,
indikator kimia eksternal,
internal, Biological indikator)

8. Penyimpanan barang steril

a. Suhu 18 – 22oC

b. Kelembaban 35-75%

c. Ruangan bertekanan positif (+)

9. Rak penyimpanan
a. 19-24 cm dari lantai, 5cm dari
dinding, 43 cm dari langit-langit
b. Petugas menggunakan APD

10. Pengambilan alat steril

a. Pengambilan alat steril dengan
kontainer khusus alat steril dan
tertutup
b. Kondisi kontainer dalam kondisi
bersih

Total
 Koordinator ruangan IPCN

(................................... ) (....................................)

Keterangan :

YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator

TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan

NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

Skoring nilai kepatuhan :  > 80% : Patuh

 60-79%: Kurang Patuh
Total YA
 < 59% : Tidak Patuh
----------------------------- x 100 = %

Total YA dan TIDAK