Pandeglang, 21 Februari 2019

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi PC IAI Kab Pandeglang

Yang Terhormat,
Ketua PC IAI Kota Pandeglang
Di
Pandeglang

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawahini,

Nama Lengkap : Deden Arditia Nurjaman S.Si.,Apt

Tempat Tanggal Lahir
Alamat Tinggal/Kosan/dll
ALamat KTP
Pendidikan Terakhir
No.HP
Tempat Praktek/Kerja
Alamat Praktek/Kerja
No.Tel.Tempat Praktek
Email
No.STRA
No.Sertifikat Kompetensi
Tgl.Sertifikat Kompetensi
: Bandung / 13 Desember 1986
: Komplek Graha Aman Mandiri Blok Pasya D9 Rt 05 Rw 05 Kel Saruni
Kec Majasari Pandeglang Banten
: Komplek Graha Aman Mandiri Blok Pasya D9 Rt 05 Rw 05 Kel Saruni
Kec Majasari Pandeglang Banten
: S1 Farmasi + Apoteker
: 085860066469
: Apotek SHL
: Jl AMD lintas Timur No.16, Ciputri, Kaduhejo Pandeglang Banten
: (0253) 206994
: dedenarditia@gmail.com
: 19861213/STRA-UI/2010/16629
:
:

Dengan ini Mengajukan Permohonan Rekomendasi PC IAI Kab Pandeglang untuk Mendapatkan Surat
Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan Surat Izin Apotek (SIA).Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini kami
Lampirkan:
1. Fotocopy Tanda Anggota Apoteker
2. Fotocopy KTP sebanyak 3 Lembar
3. Surat Keterangan Domisili dari kelurahan setempat, Jika KTP di luar kab Pandeglang
 4. Fotocopy Sumpah Profesi Apoteker
5. Fotocopy LEGALISIR STRA sebanyak 3 (tiga) Lembar
6. Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker
7. Pas Photo 3x4 2(dua) Lembar berwarna
8. Perjanjian Jasa Profesi Apoteker yang disesuaikan dengan standar IAI
9. Fotocopy Perjanjian Notaris APA dan PSA
10. Surat pernyataan Kesanggupan untuk melaksanakan TATAP dari jam berapa dan Hari Apa
11. Fotocopy Surat Keterangan Lolos Butuh dari PD Asal (Bagi APoteker yang berasal dari luar
Provinsi Banten)
12. Surat Keterangan Lolos Butuh dari PC IAI Kab/Kota Asal Apoteker (Bagi Apoteker yang mutasi
dari KAb/Kota Sewilayah Provinsi Banten)
13. Pernyataan Pengunduran diri Apoteker Lama (Apoteker Baru menggantikan Apoteker Lama
sebelumnya)
14. Surat pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode
etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
15. Surat pernyatan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktek/ kerja sarana
kefarmasian lain.
16. Surat pernyataan bertanggung jawab dalam pengelolaan, pengendalian Narkotik dan Psikotropik
17. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan kegiatan organisasi IAI dan Dinas Kesehatan Kab
Pandeglang
18. Curiculum Vitae
19. Ijazah S1 Legalisir/Fotocopy
20. Ijazah Apoteker Legalisir/Fotopocy

Demikian Surat Pengajuan Rekomendasi, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

( )