INSTRUMEN SUPERVISI

PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK

IZIN PENDIRIAN SMK SWASTA*/MEMBUKA KOMPETENSI KEAHLIAN
BARU*/PERPANJANGAN IZIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH*
SEKOLAH SWASTA

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : .......................................................................

No. Statistik Sekolah : .......................................................................

No. Data Sekolah : .......................................................................

Alamat Sekolah : ......................................................................

No. Telp. / Fax : .......................................................................

Email : .......................................................................

Website : .......................................................................

Kabupaten/Kota : .......................................................................

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH MOJOKERTO
(KABUPATEN MOJOKERTO - KOTA MOJOKERTO)
Jl. Hayam Wuruk 66 Kel/Kec. Magersari

MOJOKERTO

1|Ins tr.SMK
 INSTRUMEN SUPERVISI
PENINJAUAN DALAM RANGKA
IZIN PENDIRIAN SMK SWASTA*/MEMBUKA KOMPETENSI KEAHLIAN
BARU*/PERPANJANGAN IZIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH*

I. IDENTITAS SEKOLAH :
1. Nama Sekolah : ................................................................................
2. Alamat Sekolah : ................................................................................
: ................................................................................
Telp. ...................................... Fax...........................
3. NPSN : ................................................................................
4. Pengelola Sekolah :
4.1. Nama Yayasan : ................................................................................
4.2. Akte Notaris Yayasan : No. ..........................................................................
Tanggal ...................................................................
4.3. Nama Ketua Yayasan : ...............................................................................
: No. HP......................................................................
4.4. Alamat Yayasan : ...............................................................................
: ...............................................................................
Telp. ...................................... Fax...........................
4.5. Nama Kepala Sekolah : ...............................................................................
: No. HP......................................................................
4.6. SK Kepala Sekolah : No............................................................................
: Tanggal ...................................................................
4.7. Alamat rumah
Kepala Sekolah : ...............................................................................
: No. HP......................................................................
4.8. Nama Ketua
Komite Sekolah : ...............................................................................
5. Data Kepemilikan Tanah :
5.1. Status tanah : Hak Milik/Sewa/Hibah/Pinjam Pakai/.............*)
5.2. Bukti Kepemilikan
Tanah : SHM/HGB/Surat Hibah/Surat Sewa/Surat Pinjam Pakai/.....*
: Nomor ......................................................................
: Tanggal ....................................................................
5.3. Luas tanah : ............................................m 2
Luas bangunan : ............................................m 2
Luas halaman/taman : ............................................m 2

6. Keadaan Jumlah Siswa :

Kelas X Kelas XI Kelas XII
Kompetensi
No Jml Jml Jml Ket
Keahlian Rombel Rombel Rombel
Siswa Siswa Siswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH

2|Ins tr.SMK
II. KETENAGAAN SEKOLAH :
STATUS KEPEGARAIAN
NO. SASARAN PENILAIAN JUMLAH
PNS YAYASAN HONORER
1 Guru Mapel Normatif
2 Guru Mapel Adaptif
3 Guru Mapel Produktif
4 Guru Bimbingan Konseling
5 Guru Ekstra Kurikuler/ Pengembangan diri
6 Tenaga Laboran/bengkel
7 Tenaga perpustakaan
8 Tenaga Administrasi/
Keuangan
9 Tenaga teknis/maintenance peralatan dan
gedung
10 Tenaga pesuru/penjaga sekolah/
kebersihan/pengemudi
Jumlah

III. SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH :

KONDISI/KUALITAS
NO. SASARAN PENILAIAN JUMLAH
BAIK SEDANG KURANG
1 Ruang Kepala Sekolah
2 Ruang Wakil Kepala Sekolah
3 Ruang Guru
4 Ruang Tata Usaha/Administrasi
5 Ruang rapat/pertemuan/meeting staf
6 Ruang Tamu
7 Ruang Kegiatan Beajar/Ruang Kelas
8 Ruang Perpustakaan
9 Ruang BP/BK
10 Ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
11 Ruang Osis
12 Ruang Audio Visual/Multimedia
13 Ruang Komite Sekolah
14 Ruang Kegiatan Ekstrakurikuler/
Pengembangan diri
15 Ruang Laboratorium IPA :
15.1. Lab. Fisika
15.2. Lab. Kimia
15.3. Lab. Biologi
15.4. Lab. Farmasi
15.5. Alat Peraga IPA
16 Ruang Laboratorium IPS :
16.1. Lab. Geografi
16.2. Lab. Ekonomi
16.3. Lab. Sejarah
16.4. Lab. ...............................
16.5. Alat Peraga IPS
17 Ruang Praktik Kompetensi Keahlian :
17.1. Ruang ............................................
17.2. Ruang ............................................
17.3. Ruang ............................................
17.4. Ruang ............................................
17.5. Ruang ............................................
17.6. Ruang ............................................
17.7. Ruang ............................................
17.8. Ruang ............................................
17.9. Ruang ............................................

3|Ins tr.SMK
IV. ADMINISTRASI SEKOLAH :
KONDISI/KUALITAS
NO. SASARAN PENILAIAN Ada/tidak JUMLAH
BAIK SEDANG KURANG
1 Buku Administrasi
Umum/Persuratan :
1.1. Buku Agenda surat masuk Ada/tidak
1.2. Buku Agenda surat keluar Ada/tidak
2 Administrasi Tenaga Pendidik dan
Kependidikan
2.1. Buku Induk Tenaga Pendidikan Ada/tidak
dan kependidikan
2.2. File tiap guru & karyawan Ada/tidak
3 Buku Administrasi Keuangan
Sekolah :
3.1. Buku Kas Umum (BKU) Ada/tidak
3.2. Buku Bantu BKU Ada/tidak
3.3. Buku Keuangan Harian (Buku kas Ada/tidak
Tunai)
3.4. Buku Pembantu Bank Ada/tidak
3.5. Buku Pembantu Pajak Ada/tidak
3.6. Laporan Keuangan Ada/tidak
4 Buku Administrasi Kesiswaan :
4.1. Buku Induk Siswa Ada/tidak
4.2. Buku Klaper Ada/tidak
4.3. Buku Raport/Laporan hasil belajar Ada/tidak
4.4. Buku Kepribadian Siswa Ada/tidak
4.5. Buku Catatan Khusus untuk siswa Ada/tidak
5 Buku Administrasi Sarana
Prasarana :
5.1. Buku Induk Administrasi barang Ada/tidak
5.2. Buku Kelompok Inventaris barang Ada/tidak
5.3. Buku Inventaris barang tiap ruang Ada/tidak
5.4. Buku Data Aset sekolah Ada/tidak
6 Buku Administrasi Kurikulum :
6.1. SK Tim Pengembang kurikulum Ada/tidak
6.2. Dokumen Kurikulum sekolah yang Ada/tidak
sudah disyahkan
6.3. Dokumen Analis Konteks Ada/tidak
6.4. Silabus semua Mapel Ada/tidak
6.5. RPP semua mapel Ada/tidak
6.6. Buku Pedoman Penilaian Ada/tidak
6.7. Program Pembelajaran guru Ada/tidak
6.8. Daftar nilai guru mapel Ada/tidak
6.9. Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Ada/tidak
6.10. Jadwal pelajaran Ada/tidak
6.11. Program remidi/pengayaan Ada/tidak
7 Kegiatan Kesiswaan :
7.1. SK Kepengurusan OSIS Ada/tidak
7.2. Prog. Keg. Tahunan OSIS Ada/tidak
7.3. Keg. Ekskul. Olahraga Ada/tidak
7.4. Keg. Ekskul. Seni dan Budaya Ada/tidak
7.5. Keg. Ekskul. Penelitian dan Ada/tidak
Pengembangan/KIR Ada/tidak
7.6. Prog. Keg. Ekskul. Pelestarian Ada/tidak
8 Peraturan tentang pendidikan Ada/tidak
(UU/PP/Permen yang berkaitan
dengan Pendidikan :

4|Ins tr.SMK
V. MANAJEMEN SEKOLAH :
KONDISI/KUALITAS
NO. SASARAN PENILAIAN KONDISI Ada/tidak
BAIK SEDANG KURANG
1 Program/Rencana kerja Jangka Menengah Ada/tidak
Sekolah
2 Program/Rencana kerja Tahunan Sekolah (RKAS) Ada/tidak
3 Buku Supervisi Akademik/Non Akademik Ada/tidak
4 Buku Pembinaan Pegawai Ada/tidak
5 Buku Tamu/Buku Pembinaan Sekolah Ada/tidak
6 Buku Tamu untuk umum Ada/tidak
7 Buku Presensi guru Ada/tidak
8 Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada/tidak
9 Buku Notulen Rapat Ada/tidak
10 Evaluasi peaksanaan program tahunan Ada/tidak
11 Sk. Pembagian Tugas Guru/Tenaga kependidikan Ada/tidak
12 Uraian Tugas/Job discription Ada/tidak

VI. HUBUNGAN MASYARAKAT

KONDISI/KUALITAS
NO. SASARAN PENILAIAN KONDISI Ada/tidak
BAIK SEDANG KURANG
1 Pengurus Komite Sekolah Ada/tidak
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada/tidak
3 Program Kerja Komite Sekolah Ada/tidak
4 Hubungan sekolah dengan instansi terkait Ada/tidak
5 Hubungan sekolah dengan masyarakat Ada/tidak
disekitarnya
6 Hubungan kemitraan dengan sekolah unggulan Ada/tidak
7 Hubungan kerjasama dengan Dudi Ada/tidak

VII. CATATAN
.......................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Telah dilakukan supervisi oleh Tim Supervisor pada tanggal ........................................................

No. Nama petugas Jabatan Tanda Tangan

Diketahui oleh : Diketahui oleh :

Ketua Yayasan Kepala Sekolah

..................................... .....................................

5|Ins tr.SMK
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH MOJOKERTO
(KABUPATEN MOJOKERTO - KOTA MOJOKERTO)
Jl. Hayam Wuruk No. 66 Kel/Kec. Magersari Kode Pos. 61318
MOJOKERTO

REKOMENDASI
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IJIN PENDIRIAN/MEMBUKA KOMPETENSI KEAHLIAN BARU/
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut di bawah ini, dalam rangka mengajukan Ijin
Pendirian atau Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta :
1. Nama Sekolah : .....................................................................................................................
2. No. Statistik Sekolah : .....................................................................................................................
3. Alamat Sekolah : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Telp.: ....................................................Fax. : .............................................
4. Nama Kepala Sekolah : .....................................................................................................................
5. Alamat Rumah Kasek : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Telp.: ....................................................Fax. : .............................................
6. Nama Yayasan : .....................................................................................................................
7. Alamat Kantor Yayasan : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Telp.: ....................................................Fax. : .............................................
bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika ditinjau dari
berbagai aspek kelengkapan dan kemampuan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan sebagaimana yang telah
didata pada Instrumen Supervisi Peninjauan, maka Tim Supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas
Pendidikan, bahwa sekolah sebagaimana tersebut di atas :

DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk :

IZIN PENDIRIAN / MEMBUKA KOMPETENSI KEAHLIAN BARU/PERPANJANGAN IZIN
PENYELENGGARAAN *) SEKOLAH SWASTA
Selama : .................... (..................) Tahun **)

Dengan alasan sebagai berikut :

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh Kepala Dinas Pendidikan
untuk pemberian/penetapan ijin pendirian atau perpanjangan ijin penyelenggaraan pendidikan sekolah swasta.
Mojokerto,...........................................

No Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

6|Ins tr.SMK