PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jl. Raya Bojong-Sawit KM. 31 Bojong-Purwakarta. Kode Pos 41164
email : pkm.bojong@gmail.com

DATA SARANA KESEHATAN

DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
TAHUN 2016

NO NAMA SARANA ALAMAT STATUS IZIN TDK

KESEHATAN BERIZIN
BERIZIN No Berlaku
RumahSakit
1 RS Rama Hadi Ciwangi, Rt.016/004 
2 RS MH Thamrin Cibening, Rt.001/001 
3 RS Siloam Cibening, Rt.017/006 

Klinik
1 Klinik Nur Afiyah Ruko BKR Kp.Cilame 
Rt.016/005
2 Klinik Bhakti Sentosa Jl. Raya Sadang No.29 
Rt.008/002
3 Klinik Puja Ananda Ciwangi, Rt.032/007 
4 Klinik Asy-Syifa Ciwangi, Rt.026/006 
5 Klinik Miracle Komplek BIC 
7 Klinik Nabila Rahayu Cikopo, Rt.006/003 
8 Klinik Radiatie Cikopo, Rt.006/003 
9 Klinik Naura Medika Cikopo, Rt.012/005 
10 Klinik Sejati Cibodas, Rt.004/002 
11 Klinik Bethesda Ruko BIP, No.6 
12 Klinik Putra Mandiri Cinangka, Rt 

Apotek
1 ApotekSetra Cibening, Rt.001/001 
2 ApotekAmanahFarma Cibening, Rt.002/001 
3 ApotekNena RukoBIP, No. 
4 ApotekCikopoFarma Cikopo Rt.006/003 
5 Apotek Putra Mandiri Cinangka Rt.007/004 
6 Apotek D & R PerumGriyaCiwangiBl 
ok A2 No.1

TokoObat
1 TokoObatSehat Cikopo Rt.006/003 
2 Boston Health and RS. Siloam 
Beauty
3 TokoObatCikopoFarma Cikopo Rt.006/003 
 Optik
1 OptikSadang RS. Siloam 
2 OptikHalim Jl.RayaSadang- 
SubangKp.Cimaung
Rt.016/004
3 OptikTegarRahayu Jl.RayaSadang- 
CikampekKp.Cibaragal
an
4 OptikBuana Jl.RayaBungursari 
No.195 Kp.Cilame
Rt.015/005
5 OptikBuana RS. 
ThamrinJl.RayaBungur
sari
No.36Kp.MekarsariRt.
001/001

BERIZIN No Berlaku TDK BERIZIN

Dokter
1 Meisera, dr Ruko BIP, No.6 
2 IbnuFahrudin, dr Perum BIP 

DokterSpesialis
1 Neni Ruko BIP, No.6 

Bidan
1 Sri Kushartati DesaCiwangiRt.025 
/006
2 AnggiaDewiRaftia DesaCiwangiRt.026 
na /006
3 IkaHerlina DesaCibening 
Rt.004/002
4 ElsyaYuristiyani Perum BKR 
Cibening
Rt.016/006
5 Sumartini DesaBungursari 
Rt.003/002
7 Ida Nurhayati DesaCibening 
Rt.003/001
8 EnengKarmila DesaCibungurRt.00 
7/003
9 SitiAisyah DesaDangdeurRt.0 
07/001
10 NilaKomalasarini DesaWanakertaRt. 
ngsih 009/003
11 Yulianengsih DesaWanakerta 
Rt.005/002
12 CucuJubaedah DesaCinangka 
 Rt.007/004
13 Lisndayani DesaCinangka 
Rt.001/001
14 WiwinNuranggra DesaCikopo 
eni Rt.010/004
15 Novi Sri DesaCibodas 
Ramdayani Rt.008/003
16 Dian Listiani DesaKarangmukti 
Rt.

Perawat
1 MudziNazmudin DesaCiwangi 
Rt.025/006
2 IchsanPermanaSo DesaCinangka 
mantri Rt.001/001
3 AsepWiartaPerm DesaCibodas 
ana Rt.008/003
4 SitiHodijah DesaCibening 
Rt.007/003
5 YuyunYunengsih DesaWanakerta 
Rt.003/002

KepalaPuskesmasBungursari

AsepSukandar, Drs

NIP. 19621224 198403 1 004

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jl. Raya Bojong-Sawit KM. 31 Bojong-Purwakarta. Kode Pos 41164
email : pkm.bojong@gmail.com

FORMULIR PEMBINAAN

NamaJejaring : …………………………………………...
Alamat : …………………………………………...
Tanggal : …………………………………………...

A. Tempat yang diperiksaterdiridari :

Ruang A Tidak Ada
d
a
1. RuangTunggu
2. RuangPemeriksaan
3. RuangPersalinan
4. RuangRawatInap
5. Ruang PI
6. KamarMandiPasien

B. Peralatan yang diperiksa

Peralatan Ada Tidak Peralatan Ada Tidak
Ada Ada
1. Tensimeter 9. Partus set
2. Stetoskop 10. Impant kit
3. TimbanganDewasa 11. IUD kit
4. TimbanganBayi 12. Sterilisator
5. PengukurTinggiBadan 13. PengukurNadi
6. Termometer 14. Tempatsampah
7. Oksigen 15. HB Sachli
8. Pengukurpanjangbayi 16. LampuSorot

C. APD : …………………………………………………………………………………………………

D. BahanHabisPakai : …………………………………………………………………………………..

E. PeralatanPencegahanInfeksi
PeralatanPencegahanInfeksi Ada Tidak Ada
 1. Safety Box
2. TempatSampahBasahdanKering
3. WadahKlorin
4. Wadahdekomentasiperalatan
5. DTT set untukmerebus/mengukus
alat

F. Register/Formuliryang disediakan
Register/Formulir Ada Tidak Register/Formulir Ada Tidak
Ada Ada
1. Register Pasien 7. Kohort KIA
2. KartuRekamMedik 8. SuratKet. Hamil
3. KartuIdentitasBerobat 9. SuratKet. Sakit
4. Form Informed 10. SuratKet. Cuti
Consent HamildanBersalin
5. Form Rujukan 11. SuratKet. Lahir
6. Form Laboratorium

KepalaPuskesmasBungursari

AsepSukandar, Drs

NIP. 19621224 198403 1 004

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jl. Raya Bojong-Sawit KM. 31 Bojong-Purwakarta. Kode Pos 41164
email : pkm.bojong@gmail.com

JADWAL PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING

UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI

JEJARIN
FEBR AGU SEPTE OKT NOVE DESE
N G/ JANUA MAR APRI M JU JU
U S M O M M
o JARING RI ET L EI NI LI
ARI TUS BER BER BER BER
AN
1 Pustu /
Poskesd
es
2 Bidan
Desa

3 Klinik
Swasta

4 BPM/
BPS

KepalaPuskesmasBungursari

AsepSukandar, Drs

NIP. 19621224 198403 1 004

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jl. Raya Bojong-Sawit KM. 31 Bojong-Purwakarta. Kode Pos 41164
email : pkm.bojong@gmail.com

REKAP KEGIATAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KEGIATAN PEMBINAAN JEJARING

BULAN :

Alamat Rencana Tindak Evaluasi Tindak

Nama Hasil
No Tgl Tindak Lanjut Lanjut
Jejaring Evaluasi
Lanjut
1 - - -
2
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jl. Raya Bojong-Sawit KM. 31 Bojong-Purwakarta. Kode Pos 41164
email : pkm.bojong@gmail.com

FORMULIR Laporan Bulanan Penyakit Jejaring Puskesmas Wilayah Kec Bojong

NamaJejaring : …………………………………………...
Alamat : …………………………………………...
Tanggal : …………………………………………...

No Penyakit Kasus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

A. Pembuangan Limbah B3 melalui…………………………………………………………………………

Purwakarta,…..
mengetahui

Penanggung Jawab