Anda di halaman 1dari 19

1

YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS


Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl/ Jam : Tanggal MRS :

Ruangan : Diagnosis Medis :

Nama/Inisial : No.RM :

Jenis Kelamin : Suku/ Bangsa :

Umur : Status Perkawinan :


IDENTITAS

Agama : Penanggung jawab :

Pendidikan : Hubungan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Allergi :

31
Riwayat Pengobatan

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

32
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

RR : ... ... x/mnt

Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut


BREATHING

Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …

 Tidak

Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

 Vesikuler  Wheezing  Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada

Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada

Drainase :

Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

33
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

Irama Jantung :

Tekanan Darah : … … mmHg

Pucat :  Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak
BLOOD

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP:

CVP:

Suara jantung:

IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

34
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 


BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada

Nyeri :  Ada  Tidak ada

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

35
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...

keterangan: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan:

36
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

TB : ... ...cm BB : ... ...kg

Nafsu makan :  Baik  Menurun

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr

NGT:

Abdomen :  Distensi  Supel  ........

Bising usus:

BAB :  Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)

Stoma:

keterangan: … …
BOWEL

Masalah Keperawatan:

37
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...


(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...


Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain


Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4
3; Dibantu orang lain dan
Makan/minum :0 1 2 3 4

Mandi :0 1 2 3 4

Toileting :0 1 2 3 4

Berpakaian :0 1 2 3 4

Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4

Berpindah :0 1 2 
383  4
Masalah Keperawatan:

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
TO TOE HEAD

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

39
PsikoSosialKultural
:

40
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

………………………………………………………................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

41
TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

42
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif

43
RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ...


Dx. Medis : ... TGL : ...

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

44
TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis:

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

1
EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S:

O:

A:

P:

2
3
4