SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/ PPS/ KPPS KABUPATEN BADUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : …………............................................................…….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………...……….
c. Tempat dan Tanggal : ………………………………………………………
Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan : ………………………………………………………
e. Alamat Tempat Tinggal : ...…………………………………………………….

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Badung Nomor
.................................. Tanggal .........................................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 53
Undang – undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di …………………pada tanggal …………………

Pendaftar

Materai

( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
KABUPATEN BADUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : …………............................................................…….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………...……….
c. Tempat dan Tanggal : ………………………………………………………
Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan : ………………………………………………………
e. Alamat Tempat Tinggal : ...…………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Badung Setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara , Undang – undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita - cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Badung atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK,
PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK, PPS dan KPPS.
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan
………….................dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
Kabupaten Badung Tahun 2015.

Dibuat di …………………pada tanggal …………………

Yang membuat pernyataan

Materai

( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 Pass foto

4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ………………………………………………………………..

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

3. Tempat Tgl : ………………………………………………………………..

Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..

5. Agama : ………………………………………………………………..

6. Alamat : ………………………………………………………………..

7. Nomor Telpon : ………………………………………………………………..

8. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)

b. Nama istri / suami *)………………………..
c. Jumlah anak ………………. Orang
9. Pengalaman : a. ………………………………………………………..
Pekerjaan b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..

10. Pengalaman : a. ………………………………………………………..

Organisasi b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..

11. Penghargaan yang : ………………………………………………………………..

pernah diperoleh
(disertai fotocopy Bukti-bukti)

12. Lain-lain : ………………………………………………………………..

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses
seleksi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK).

Tempat, Tanggal............2015

Yang membuat pernyataan

………………………………………….

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
KABUPATEN BADUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : …………............................................................…….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………...……….
c. Pekerjaan : ………………………………………………………
d. Tempat dan Tanggal : ………………………………………………………
Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
e. Alamat Tempat Tinggal : ...…………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Badung Setia kepada Pancasila

sebagai Dasar Negara , Undang – undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita - cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Badung atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK, PPS dan KPPS.
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan
...............................Kecamatan ………………Kabupaten Badung dalam Pemilihan Umum
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Badung Tahun 2015.

Dibuat di ……………………..pada tanggal …………………

Yang membuat pernyataan

Materai

( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan