KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL.Diponegoro No. 50 Ponorogo TELP.(0352) 481273,486111Fax. (0352) 486111
FORM MONITORING PENANGANAN LIMBAH
Tanggal / bulan : Tahun :
Ruang :
N Indikator Ya Tida NA
o k
A Limbah Infeksius dan Non Infeksius
1 Tersedia cukup tempat sampah sesuai jenisnya,
bersih siap pakai
2 Sampah/ limbah dibuang sesuai jenisnya infeksius
ketempat sampah infeksius (kantong kuning), non
infeksius (kantong hitam ), benda tajam (Safety
Box) dan cairan tubuh ( Spol Hok/ IPAL )
3 Terdapat stiker sampah sesuai dengan jenisnya
4 Tidak ada tempat sampah terbuka
5 Jenis tempat sampah injak dan pedal injak
berfungsi dengan baik
6 Petugas membuang sampah menggunakan APD
7 Penempatan tempat sampah tidak didekat barang
bersih
8 Sampah dibuang setelah terisi ¾ penuh
Total
B Limbah Benda Tajam dan Jarum
1 Tersedia tempat sampah benda tajam dan jarum
sesuai standart
2 Sampah dibuang setelah terisi ¾ penuh
3 Petugas membuang sampah menggunakan APD
4 Penempatan tempat sampah tidak didekat barang
bersih
5 Petugas tidak menutup kembali jarum ke spuit (No
Recaping)
Total
C Penanganan Limbah Cair dan Darah
1 Tidak terlihat darah dan cairan infeksius tercecer
di ruangan
2 Limbah cair di buang ke Spolhok atau saluran
yang mengarah ke IPAL
Petugas Menggunakan APD saat membuang
limbah
3 Tersedia SPILKIT lengkap untuk membersihkan
cairan infeksius
4 Petugas mampu menggunakan atau menyebutkan
penggunaan Spillkit
5 Tabung atau wadah cairan infeksius tidak berada
di dekat area bersih
6 Tabung atau tempat cairan infeksius segera di
bersihkan setelah di gunakan
Total

Kepala ruang / PJ shif Pelaksana survey

( ) ( )