Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : AGUS SUTINO

NIK : 3522191208810005

Alamat : RT 19 RW 06 Desa Padangan Kecamatan Padangan Kab. Bojonegoro

Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro,12 Agustus 1981

Status : Pemilik Lahan

Dengan ini Memberikan ijin persetujuan dan menyatakan tidak keberatan kepada Pihak PLN
untuk memasang Tiang Penyangga Aliran Listrik (PAL) Di Lahan yang saya miliki.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Bojonegoro, 27 November 2019

Mengetahui, Pemilik Lahan


Kepala Desa Padangan

(SRI WAHYUNI) (AGUS SUTINO)