PEMERINTAH KOTA SABANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA

BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA
Jln. Sabang – Iboih, Gampong Paya Seunara Kecamatan Sukakaraya
Hp. 081264818595 Email : pkmsukakarya@yahoo.com

No. Telp./HP : NO. KARTU :

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :
NAMA KK : NO. KARTU BPJS
UMUR : L/P
AGAMA : Riwayat Alergi:
PEKERJAAN :
ALAMAT :

TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLAN TT

Menit

Allo anamnesa : Vital Sign Diagnosis: Therapy:

Auto anamnesa : Sensorium:
KU: TD:
Telaah: HR:
RR: Klasifikasi:
Lama:

T:

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis
Banding:
Selesai:

Edukasi/konseling
Pasien :
RPT:

RPO: Pemeriksaan Komplikasi:

Penunjang:
Jam mulai :

Rujukan :

RPK:
Pemberian Informasi tentang resiko pengobatan/efek samping obat:

TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLAN TT

Menit

Allo anamnesa : Vital Sign Diagnosis: Therapy:

Auto anamnesa : Sensorium:
KU: TD:
Telaah: HR:
RR: Klasifikasi:
Lama:

T:

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis
Banding:
Selesai:

Edukasi/konseling
Pasien :
RPT:

RPO: Pemeriksaan Komplikasi:

Penunjang:
Jam mulai :

Rujukan :

RPK:
Pemberian Informasi tentang resiko pengobatan/efek samping obat: