Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA AMBON

KECAMATAN SIRIMAU
NEGERI BATU MERAH
Alamat : Jln . Lorong Soa Waliulu Batu Merah Kode Pos : 97128 Ambon

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470/ 36/ SKD/ BTM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pemerintah Negeri Batumerah Kecamatan Sirimau Kota Ambon,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMADI

TTL : MAROS, 22 – 05 – 1996

NIK : 7309033004960001

Jenis Kelamin : Laki – laki

Alamat : RT 001 / RW 02 Negeri Batumerah

Benar yang bersangkutan adalah warga Negara Indonesia dan berdomisili pada alamat tersebut diatas. Perlu
dijelaskan bahwa keterangan ini kami peroleh berdasarkan Keterangan dari ketua RT?RW setempat sebagai
Identitas Bukti Diri.

Demikian surat Keterangan ini kami buat dan diberukan kepada bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batumerah, 11 Oktober 2019

An Kepala Pemerintahan/ Raja


Negeri Batumerah
Sekertaris

M ARLIS LISAHOLET S.Sos