Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK TIDAK TERLIBAT

PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN DI BIDANG FARMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Nama :
b. Tempat tanggal lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Kualifikasi pendidikan :
f. Alamat tempat tinggal sesuai ktp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran
terkait perundang-undangan di bidang farmasi berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia di tuntut secara
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palangkaraya , …………….. 2019


Yang membuat pernyataan,