Formulir SKP PNS 197609291997032001 http://skp.bkd.sidoan okab .go.id/?kn—XyMjI8KAlyMjBwUYBwYYB...

SASARAN KERJA PEGAWAI

NO PEJABAT PENILAI NO PEJABAT YANG DI NILAI

1 Nama AGUSTIN SULISTYOWATI 1 Nama NDARI SETYO HANDAYANI

2 NIP 196308061996032001 2 NIP 197609291997032001

3 Pangkat/Gol. Penata Tk.1 -111/d 3 PangkatlGol. Ruang Penata Muda Tk.I -11I/b
Ruang

4 Jabatan KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS 4 Jabatan PRANATA LABORATORIUM

5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah

No Uraian AK Target

Output Mutu Waktu Biaya

1 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 3.584 896 100 12 Bulan -

specimen/sampel secara khusus Persiapan

2 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi 1.79 358 100 12 Bulan -

kuantitatif/setara Pemeriksaan

3 Melakukan pemeriksaan dengan fotometri secara 3.9879 5697 Sampel 100 12 Bulan
otomatis

4 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 1.7905 3581 100 12 Bulan -

Pemeriksaan

5 Mem buat laporan hasil pemeriksaan umum 1.96 980 La poran 100 12 Bulan

6 lvtenguji mutu bahan penunjang secara sederhana 1.39 695 Laporan 100 12 Bulan

7 Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 1 KTA 100 12 Bulan

8 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 1 Sertifikat 100 12 Bulan -

SIDOARJO, 02 januari 2016

Pejabat,penilai, PNS y ng dini ,

AGUSTIN SUUSTYOWAT1 NDARI AY I

NIP. 196308061996032001 NIP. 19760 91997032001

1 of 1
17/01/2017 13:39
Penilai an SKP PNS 197609291997032001 http://skp.bkd.sidoarjokab.go.idnaw1=XyMjI8KAlyMjBwYYBwYY...

PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

an ka waktu Penilalan • 01 lanuari 2016 s.d

Target Realisasi Nilai

No Uraian AK AK Penghitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP

1 Mempersiapkan peralatan 3.58 896 100 12 3.6 900 85 12 261.45 87.15

untuk pemeriksaan Persiapan Bulan Persiapan Bulan
speclmen/sampel setara
khusus

2 Melakukan pemeriksaan secara 1.79 358 100 12 1.8 360 85 12 261.56 87.19
aglutinasi semi Pemeriksaan Bulan Pemeriksaan Bulan
kuantitatif/setara

3 Melakukan pemerlksaan 3.99 5697 100 12 3.99 5700 85 12 261.05 87.02

dengan fotometri secara Sampel Bulan Sampel Bulan
otomafis

4 Menghltung hash! pemeriksaan 1.79 3581 100 12 - 1.79 3580 85 12 260.97 86.99
dengan fotometri Pemeriksaan Bulan Pemeriksaan Bulan

5 Membuat laporan hash! 1.96 980 Laporan 100 12 1.96 980 Laporan 85 12 261 87
pemerlksaan umum Bulan Bulan

6 MengujI mutu bahan penunjang 1.39 695 Laporan 100 12 1.4 700 Laporan 85 12 261,72 87.24
setara sederhana Bulan Bulan

7 Menjadl anggota organisasl 0.75 1 KTA 100 12 0.75 1 KFA 100 12 276 92
peaks! Bulan Bulan

8 Mengikutl seminarPokakarya 1 1 Sertifikat 100 12 1 1 Sertifikat 100 12 276 92

sebagai peserta Bulan Bulan

Jumlah 16.2524 16.29

U. Tugas Tambahan dan

Kreativitas/Unsur
Penunjang :

Togas Tambahan 0

Kreativitas

NILAI CAPAIAN SKP 8832

Balk

SIDOARJO , 31 Desember 2016

Pejabat ilai

AGUSTIN SUUSTIOWATI
NIP.
196308061996032001

1 of 1 17/01/2017 13:41
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN JANGKA WAKTU PENILAIAN
SIDGARJO ..--
1.
YANG DIN1LAI

a. Nama Ndari Setyo Handayani

b. NIP 19760929 199703 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 30 December 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Muda Tk I / IIII3

d. Jabatanilekenaan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi RSUD Sidoarrjo

Dra. Agustin Sulistvowati, Apt
19630806 199603 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGA , 30 sember 2016 a. Nama Dra. Agustin Sulistyowati, Apt
PEGAWAI NEG IP ANG DINILAI
b. NIP 19630806 199603 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tk I / IID

Ndari Setvo Handavani d. Jabatan/Pekenaan KASI. PENUNJANG MEDIS

19760929 199703 2 001
e. Unit Organisasi RSUD SIDOARJO
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,31 Desem r 2016
ATASAN PEtiABAT NDLAI
a. Nama dra. Chitra Ermawaty, Apt

b. NIP 19621216 199403 2 003

e. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / WA

dra. Chitra Ermawatv. Apt
19621216 199403 2 003
d. Jabatari/Peketjaan Ka bid Penunjang Media dan Non Media

e. Unit Organisasi RSUD SIDOARJO

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
J. 6. TANGGAPAN PEJABAT PEN ILA1
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.32 x 60% 52.99

1.Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ..... .........
7. Jumlah 380

8. Nilai rata — rata 76.00 (Baik)

7.KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PEN1LAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.00 a 40% 30.40

83.39

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARE PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,